Como tratar a lesão do ligamento cruzado anterior?

Nossas articulações possuem uma série de estruturas, sendo que os ligamentos, de modo geral, têm como função estabilizar dois ossos.

Para se ter uma ideia, nosso joelho possui quatro principais ligamentos: os cruzados anterior (LCA) e posterior (LCP) e os colaterais medial (LCM) e lateral (LCL).

Hoje vamos falar especificamente do ligamento cruzado anterior, que vai da parte anterior (frente) da tíbia (osso da perna) até a região posterior do fêmur.

Assim, ele cruza o meio do joelho de frente para trás e, exatamente por conta dessa disposição, esse ligamento é chamado de ligamento cruzado anterior.

O LCA é uma estrutura composta de tecido conectivo denso. Sua área de secção transversal varia de 44 – 132mm² dependendo de sua localização. Já seu comprimento varia, aproximadamente, de 31-38mm. 

O ligamento cruzado anterior tem papel fundamental na estabilização do joelho. Isso porque, ele é responsável por evitar que essa articulação se mova para frente de forma exagerada e contribui para que o joelho fique estável quando realizamos movimentos de rotação.

Além disso, secundariamente, o LCA restringe o movimento de varo.

Dessa maneira, este ligamento fornece proteção à cartilagem do joelho, aos meniscos e à articulação como um todo.

No dia a dia, o LCA é acionado várias vezes, por exemplo, quando saímos do carro, dançamos e mudamos de direção.

Ademais, ele é muito importante na prática esportiva, principalmente nos esportes que necessitam de mudança de direção, como futebol, tênis, ski, basquete, entre outros.

Quais lesões este ligamento pode sofrer? 

Exatamente por ser muito demandado, o LCA fica bastante exposto e pode sofrer ruptura parcial ou total.

No caso das lesões totais, isso pode ocorrer na extremidade do fêmur, no meio de sua substância ou até mesmo quando o ligamento se desprende da tíbia, muitas vezes, trazendo um pequeno fragmento ósseo. 

De maneira geral, vários aspectos são considerados para que uma lesão seja considerada como parcial, por exemplo:

• Porcentagem de acometimento das fibras e local de cicatrização das fibras ou bandas acometidas;
• Avaliação da estabilidade do joelho ao exame clínico comparativo com o outro lado;
• Presença de sintomas, como inchaço e instabilidade residual;

Para avaliar estas questões, contamos com ajuda da ressonância magnética, avaliação com radiografias com stress e avaliação intraoperatória por artroscopia.

Mesmo com algumas fibras remanescentes, se o paciente tiver sintomas, instabilidade e ausência de função pode-se considerar a ruptura como total. 

Devido a essa definição de lesão parcial ou total ser difícil e multifatorial, a avaliação detalhada por um ortopedista para decisão sobre o tratamento se torna muito importante.

Quais são as causas mais comuns da lesão no ligamento cruzado anterior? 

As causas da lesão no LCA podem ser tanto intrínsecas ao paciente quanto externas.

Fatores Intrínsecos:

• Desbalanço entre a musculatura flexora e extensora;
• Assimetria de força, coordenação e propriocepção entre lado dominante e não dominante;
• Frouxidão ligamentar;
• Fêmur distal (intercondilo) estreito;
• Ligamento cruzado de menor tamanho

Fatores Extrínsecos:

• Treinar em superfícies irregulares;
• Competições de alto rendimento;
• Treinamento na chuva;
• Treinamento no frio.

Principais sintomas da lesão do ligamento cruzado anterior

Os sintomas mais comuns após a lesão do LCA, principalmente logo após a lesão, são dor no joelho, inchaço articular (derrame articular) e estalido no momento da lesão.

Assim, nesse momento, a amplitude do movimento do joelho fica reduzida, a interlinha articular fica sensível e o paciente apresenta dificuldade para caminhar.

Com o passar do tempo, estes sintomas podem melhorar, mas frequentemente o paciente sente sensação de falseio (instabilidade do joelho), principalmente ao realizar atividades esportivas.

Além disso, uma lesão sem tratamento pode evoluir com entorses de repetição, o que favorece o aparecimento de outras lesões e artrose no futuro.

Como será feito o diagnóstico de uma lesão no ligamento cruzado anterior? 

Apesar de muitas vezes não precisarmos de exames para realizar o diagnóstico de lesão do ligamento cruzado anterior, eles podem nos ajudar a excluir lesões associadas, visualizar possíveis fraturas e avulsões ósseas e planejar o tratamento da melhor forma possível.

Assim, poderemos contar com exames de imagens, como a radiografia e a ressonância nuclear magnética.

Radiografia

Pode ser utilizada para visualizar fraturas que possam ocorrer juntamente com a lesão do LCA.

Algumas fraturas são mais clássicas e podem ser vistas com a radiografia, como a fratura de Segond e fraturas avulsões das espinhas tibiais.

Além disso, as radiografias, quando realizadas de forma mais dinâmica por meios dos RX com estresse, podem fornecer informações importantes sobre a estabilidade do joelho.

Ressonância Nuclear Magnética

O Exame de Ressonância é muito utilizado na avaliação do LCA. 

Isso porque, ele pode nos fornece informações sobre a própria lesão do ligamento (localização, tipo, grau, temporalidade) e também nos traz informações sobre as lesões associadas.

Como será o tratamento? Pode ser necessário fazer cirurgia?  

O tratamento da lesão do ligamento cruzado anterior vai variar muito conforme o nível da lesão, estilo de vida e expectativas do paciente.

Assim, nem sempre será necessário reconstruir ou reparar o ligamento cruzado anterior.

Por exemplo, em pacientes mais idosos ou naqueles que não desejam realizar atividades esportivas e que podem manter estilos de vidas compatíveis com o tratamento conservador, a recuperação após a lesão pode ser feita sem cirurgia.

Além disso, em alguns pacientes com lesões parciais pequenas e que apresentam boa estabilidade do joelho, a reabilitação sem cirurgia fornece bons resultados.

No entanto, em pacientes jovens e ativos, principalmente os esportistas, recomenda-se o tratamento cirúrgico para garantir uma melhor função e estabilidade do joelho, melhor desempenho e menor risco de sofrer entorses de repetição.

Podemos considerar a possibilidade de um tratamento não cirúrgico nestes pacientes caso eles apresentem pouca sensação de falseio, amplitude de movimento normal do joelho, ausência de outras lesões associadas, com controle e força muscular e bom desempenho nos testes funcionais.

Como é realizada a cirurgia do LCA?

Realizamos a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior por artroscopia com a utilização de alguns tipos de enxerto (tecido que se tornará o novo ligamento).

Podemos utilizar diferentes tipos de enxerto, cada um com vantagens e desvantagens possíveis, sendo as principais opções:

• Tendões Flexores;
• Tendão Patelar;
• Tendão Quadriceptal;
• Aloenxerto.

Na cirurgia de reconstrução, esse enxerto passa no meio do joelho através de túneis ósseos realizados no fêmur e na tíbia.

Com o enxerto atravessando de um osso para o outro na posição adequada, conseguimos reconstruir o ligamento na posição correta e simular a sua ação natural, fixando cada ponto do enxerto nos ossos do fêmur e da tíbia.

Existem diversas maneiras de se fixar o enxerto no osso, por exemplo, a utilização de parafuso, botão, poste e agrafe.

Artroscopia

A artroscopia trata-se de um método cirúrgico em que conseguimos olhar a articulação através de uma câmera por meio de um pequeno furo no joelho, sem que seja necessário realizar grandes incisões.

Além disso, através de outra pequena incisão conseguimos ver e manusear os instrumentos e realizar os procedimentos necessários dentro do joelho

Este procedimento é bastante seguro e reduz as complicações de uma cirurgia aberta.

Quando posso retornar para as atividades esportivas? 

O tempo de retorno ao esporte pode variar de 6 meses até 1 ano dependendo do caso.

O importante ao voltar ao esporte, além de considerar o tempo de cicatrização e ligamentização, é analisar alguns fatores, como força muscular, qualidade de movimento, desempenho nos testes funcionais, equilíbrio, propriocepção, confiança e o fator psicológico. 

Assim, se considerarmos adequadamente estes fatores, poderemos liberar o atleta ao esporte com mais segurança.

É possível prevenir as lesões neste ligamento?

A lesão de LCA pode ter sua incidência diminuída se adotarmos algumas medidas.  

Por exemplo, alguns programas trabalham com exercícios que melhoram os movimentos de salto e mudança de direção, balanço, força e estabilidade do joelho.

Os exercícios variam, mas de maneira geral podemos dividi-los em: aquecimento, alongamento, fortalecimento, treino de salto (pliometria) e treinos de agilidade.

Para tal, será essencial contar com auxílio de profissionais especializados para dar as devidas orientações.

Além disso, caso você sinta dor ou alterações nas funções de seus joelhos, procure o quanto antes um ortopedista especialista em joelho para lhe ajudar.