Mecanismos de lesão do ligamento cruzado posterior

O mecanismo de trauma mais comum de lesão do LCP é um golpe anterior na tíbia proximal. Isso pode ocorrer com quedas diretas ao solo, quedas sobre anteparos e é frequentemente visto em acidentes de carro, classicamente descrita como a “lesão no painel”. 

Nos acidentes de carro, quando ocorre uma batida, há tendência do joelho bater no painel e empurrar a tíbia para trás, forçando o ligamento. 

Apesar dos traumas diretos serem bem frequentes no casos de acidente envolvendo a lesão do ligamento cruzado posterior, outros mecanismos de lesão também foram descritos: 

Trauma em hiperflexão é a causa mais comum de lesão do LCP nos esportes e ocorre, muitas vezes, devido a uma queda no joelho fletido com o pé em flexão plantar.

A hiperextensão também pode resultar em lesão do ligamento cruzado posterior, mas normalmente quando isso ocorre está associado a outras lesões, como a do ligamento cruzado anterior. 

Além disso, o LCP é comumente lesionado nas lesões multi-ligamentares do joelho e, portanto, outro mecanismo de trauma possível são os traumas complexos e de alta energia (Ex: Moto) em que pode ocorrer fraturas, e lesões do canto posterolateral do joelho.

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Consequências da lesão do ligamento



Trauma agudo

A lesão do ligamento cruzado posterior se manifesta, inicialmente, com um quadro de dor após trauma em que pode haver inchaço associado. 

O paciente pode ter dificuldade para apoiar o pé ao solo também. Após as primeiras semanas, o paciente costuma melhorar destes sintomas e, gradativamente, consegue pisar e sentir menos dor. 

Instabilidade posterior 

Após a fase aguda, o paciente melhora dos sintomas iniciais, porém pode começar a sentir a falta do ligamento. A ausência do ligamento cruzado posterior faz com que o nosso joelho perca nossa capacidade de restringir o movimento da tíbia para trás e isso pode ocasionar uma instabilidade posterior no joelho. 

A depender do grau de lesão, da força muscular e da demanda do paciente, o indivíduo pode desenvolver mais ou menos sintomas. 

De forma geral, uma lesão de menor grau em paciente com baixa demanda pode ser pouco sintomática, porém em pacientes que sofreram lesões mais extensas e são mais ativos, a falta do ligamento pode ser percebida através de dificuldade e falseio para realizar alguns movimentos, como desacelerações, agachamentos, descida de escadas e rampas.

O grau de sintoma vai depender muito da função do quadríceps e da capacidade do paciente de utilizar sua musculatura acessória para estabilizar o joelho de forma a substituir a função do LCP rompido. 

Na primeira imagem o LCP está íntegro enquanto na segunda imagem ocorre posteriorização da tíbia devido a ausência de LCP

Lesões associadas

Por ser um ligamento muito robusto, a energia necessária para esse ligamento romper é muito grande e, na maioria das vezes em que ele está lesionado, ocorre outras lesões ligamentares, meniscais e de cartilagem associadas. 

No caso de diversas lesões associadas, os sintomas de instabilidade, dor e travamento podem ser exacerbados. 

Além disso, a falta do ligamento ao longo do tempo pode ocasionar lesões secundárias devido a sobrecarga do joelho.

É muito comum que a região medial e patelofemoral do joelho sofram com a ausência do ligamento cruzado posterior e novas lesões possam surgir nestes locais. 

Consequências tardias

A falta do ligamento no joelho é sentida no longo prazo. O ligamento cruzado posterior é o restritor primário para a subluxação posterior da tíbia e restritor secundário para o varo. 

Na ausência do LCP, a tíbia fica posteriorizada e, dessa forma, há um aumento de sobrecarga e forças na região da patela com o fêmur devido a biomecânica e aumento de força necessária para realizar a extensão do joelho. 

Ao longo do tempo, a articulação da patela com o fêmur sofre e pode entrar em um processo de desgaste e artrose patelofemoral.

Além disso, por restringir secundariamente o movimento de varo do joelho, a falta do ligamento cruzado posterior pode levar à uma sobrecarga das estruturas laterais, com alongamento das mesmas, excesso de carga no compartimento medial e alterações estruturais que podem levar à artrose do compartimento medial do joelho e até mesmo alterações do alinhamento das perna, como o varo. 

Todas essas alterações fazem com que o paciente possa desenvolver um quadro de dor, inchaço e sintomas relacionados à sobrecarga do joelho. 

Como descobrir a lesão do LCP?/ Como saber se o ligamento rompeu?

Para realizar o diagnóstico de uma lesão do ligamento cruzado posterior, é necessário uma ampla correlação de dados clínicos, história do paciente, exame físico e exames complementares. 

Em alguns casos crônicos, as alterações de exame físico são bem evidentes, porém na fase aguda, a dor e o inchaço impedem uma avaliação exata e os exames de imagem cumprem um papel maior. 

Já na fase crônica, os exames de imagem, como a ressonância, podem não ser tão bons devido a cicatrização do ligamento, o que muitas vezes ocorre de forma alongada e só pode ser identificada ao exame físico. 

História 

De forma geral, iremos tentar correlacionar a presença de traumas ou entorses e avaliar qual foi o tipo de mecanismo responsável pela queixa ou lesão do paciente. Como explicitado acima, a lesão do ligamento cruzado posterior ocorre muito comumente devido a um trauma direto na região anterior da tíbia, forçando o ligamento para trás. 

Exame físico

Ao analisar o joelho do paciente, é necessário detectar tudo, incluindo  anormalidades patelofemorais e do ângulo do quadríceps (pode estar aumentado devido a rotação externa da tíbia em uma lesão de CPL). 

Outro fator para ser avaliado é a crepitação patelofemoral ou tibiofemoral que pode indicar lesão condral.  Alteração da marcha (hiperextensão ou varo) durante corrida ou trote pode aparecer nos casos crônicos. Finalmente, avaliar amplitude de movimento e subluxações comparados ao lado contralateral. 

Pacientes com deficiência crônica do LCP podem evoluir com recurvato na fase de apoio, ou seja, estendem o joelho além do ideal. Queixas subjetivas de instabilidade durante atividades diárias e atrofia severa de quadríceps acompanham o quadro. 

A análise de marcha é necessária antes da reconstrução para evitar falhas do enxerto em decorrências da retomada da marcha anormal no pós-operatório e, assim, um treino de adaptação de marcha pode ser necessário. 

Testes diagnósticos 

O degrau entre o fêmur e a tíbia é avaliado com 90° e o grau de deslocamento varia tanto com a frouxidão fisiológica dos pacientes quanto em relação a presença ou não de dano às estruturas posterolaterais ou mediais (a translação aumenta na medida em que há mais lesões de estruturas restritores secundárias). 

Determinar se uma lesão do LCP é parcial ou total pode ser difícil, porém é essencial do ponto de vista terapêutico. O teste clínico da gaveta posterior pode ser altamente subjetivo com forças aplicadas sendo muito variáveis para determinar o status correto do LCP. 



Frequentemente, esse testes indica ruptura total, mas ainda existem continuidades de fibras que funcionam limitando a subluxação posterior para apenas alguns milímetros. 

Abaixo iremos comentar sobre os principais testes clínicos usados para o diagnóstico da lesão do ligamento cruzado posterior. Alguns testes também irão avaliar as estruturas posterolaterais devido a proximidade e lesão concomitante destas estruturas.

Teste de Godfrei: Neste teste avaliamos a congruência do joelho em relação a atuação da gravidade. Nos casos de lesão do ligamento cruzado posterior, a tíbia é puxada para baixo e observamos uma depressão como ilustrada no joelho esquerdo da figura abaixo.

 “Dial test”: Esse teste é performado em 30° e 90° para avaliar a rotação externa e subluxação do planalto posterior. Nos casos de lesão do LCA, o joelho roda mais externamente à 90° como mostrado no joelho direito da imagem abaixo.

Teste de hiperextensão/recurvato:  Neste teste, avaliamos a presença de hiperextensão do joelho de forma assimétrica. Podemos realizar o teste da maneira indicada na figura ou elevando a perna pelo dedão do pé. 

Sinal da hiperextensão recurvatum: mantendo-se a perna em extensão total, o joelho hiperestendido e a tíbia gira externamente devido à insuficiência da cápsula póstero-lateral e suas estruturas de suporte.

Teste de Lachman Posterior:  Esse teste é realizado em 30 graus de flexão com uma força direcionada posteriormente na tíbia. Caso o joelho afunde, o teste é positivo para lesão do ligamento cruzado posterior. 

Teste da gaveta posterior: Neste teste o joelho é posicionado em 90 graus de flexão e a força posterior é então aplicada. A classificação da frouxidão do ligamento cruzado posterior (LCP) com o teste da gaveta posterior é baseada na posição do aspecto anterior da tíbia em relação à face distal dos côndilos femorais, sendo:

Grau I: o teste produz uma translação tibial posterior aumentada, mas permanece a tíbia permanece anterior aos côndilos femorais

Grau II: o teste produz uma translação mais posterior com o aspecto anterior da tíbia nivelada com os côndilos femorais 

Grau III: o teste produz a translação tibial posterior além do nível dos côndilos femorais e frequentemente indica lesão multiligamentar ou lesão capsular grave.

Teste ativo do quadríceps para o LCP: Um joelho com frouxidão crônica do ligamento cruzado posterior geralmente apresenta uma frouxidão posterior. Solicita-se ao paciente que contraia o quadríceps com o joelho em 90 graus de flexão, o que leva a uma anteriorização da tíbia antes que a parte inferior da perna comece a se estender. Se isso ocorrer, o teste é positivo para lesão do ligamento cruzado posterior.

Teste de Slocum:  Trata-se do teste da gaveta anterior a 90 graus de flexão com rotação externa da parte inferior da perna para avaliação da cápsula posteromedial. Quando a tíbia é rodada externamente, a cápsula póstero medial é tensionada permitindo menor excursão anterior do que com o teste de gaveta em rotação neutra. 

Quando a cápsula póstero-medial está rompida, o teste de Slocum demonstra um aumento no movimento anterior da tíbia em comparação ao teste da gaveta em neutro, e a tíbia tende a rodar externo.

A cápsula póstero-lateral é testada com o teste da gaveta anterior a 90 graus de flexão e rotação tibial interna de 15 graus. Se a cápsula póstero-lateral estiver lesada, o teste da gaveta com rotação interna mostrará um aumento na anteriorização da tíbia em relação ao teste da gaveta na posição neutra, e a tíbia tenderá a rodar interno.

Pivot-Shift Reverso: Esse teste é realizado com o joelho em flexão de 20 a 30 graus e a tíbia rodada externamente, levando a uma subluxação posterior do planalto tibial lateral.

Conforme o joelho é estendido, a tíbia reduz com um estalo palpável, indicativo de uma cápsula póstero-lateral deficiente.

A medição quantitativa da subluxação posterior é importante e o artrômetro  de joelho é frequentemente utilizado, porém este dispositivo subestima a translação posterior em vários milímetros. 

Estudos de imagem para lesão do ligamento cruzado posterior

Os principais exames para diagnóstico do LCP são as radiografias e a ressonância magnética.

Radiografias: 

Normalmente, realiza-se as seguintes incidências:

•  Lateral com 30° de flexão, PA com carga com 45° de flexão e axial. 
• Radiografias com estresse posterior são feitas com 89N aplicados na tíbia proximal de anterior para posterior. (Radiografia é feita  em perfil com 90° de flexão do joelho, rotação neutra e quadríceps relaxados). Deve-se medir a diferença de posteriorização entre os dois joelhos. MAIS DE 8MM DE DIFERENÇA INDICA RUPTURA COMPLETA do LCP. 
• Radiografias panorâmicas de membros inferiores nos casos em que alinhamento varo é notado clinicamente. Essas imagens são feitas para determinar o eixo mecânico e linha de peso para determinar se há necessidade de osteotomia antes da reconstrução. Se o alinhamento em varo não for corrigido, há chance de tanto o LCA quanto o LCP falharem devido ao thrust em varo e abertura lateral levando a maior estresse no enxerto. 
• Radiografias sob estresse é o método mais acurado para determinar atualmente a presença de instabilidade. 

Ressonância: 

A ressonância magnética é o melhor exame para a visualização do ligamento cruzado posterior e suas características. Esse exame é particularmente bom na fase aguda, pois conseguimos ver todas as características do trauma (inchaço, lesões associadas, tamanho e localização da lesão do LCP). Passado um certo tempo do trauma, a ressonância pode perder um pouco sua sensibilidade devido a cicatrização do ligamento.

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Como é feito o tratamento cirúrgico 

A lesão do ligamento cruzado posterior nem sempre é cirúrgica. De forma geral, lesões isoladas em pacientes de demanda moderada são em sua maioria das vezes tratados de forma conservadora (sem cirurgia). 

Alguns pacientes, porém, apresentam lesões muito instáveis, possuem lesões associadas ou apresentam demanda esportiva de alto rendimento. Dessa forma, o tratamento cirúrgico pode ser indicado nas situações abaixo:

• Lesões agudas, incluindo avulsões com degrau tibial de 10mm ou mais; 
• Lesões do LCP em conjunto com outras lesões estruturais;
• Lesões crônicas isoladas quando se tornam sintomáticas ou quando instabilidade funcional progressiva acontece.

Os princípios gerais de tratamento cirúrgico do LCP são parecidos com os princípios gerais de reconstruções ligamentares elucidados na seção de ligamento cruzado anterior. 

Para realizar a reconstrução, precisaremos de um enxerto para substituir o ligamento, criar túneis ósseos para prover sua passagem e estabilizá-lo com materiais como parafusos e botões.

Enxerto

Por ser um ligamento muito robusto, há a preferência para uso de enxertos mais robustos como o tendão patelar, quadricipital ou enxerto de doadores ( halo enxerto). 

Exemplos de enxerto de doadores/cadáver: à direita um enxerto retirado do tibial anterior e à direita um tendão de aquiles com plug ósseo.



Materiais de fixação

Para que o ligamento cruzado posterior seja fortemente fixado, é mais comum realizarmos uma fixação dupla contando com parafusos, postes e arruelas, botões, âncoras e outras técnicas. 

De forma geral podemos elencar alguns pontos chaves para sucesso do tratamento cirúrgico: 

1. Identificar e tratar todas as lesões;
2. Colocar túneis anatomicamente adequados;
3. Inserção anatômica dos enxertos;
4. Usar enxerto forte;
5. Minimizar dobras de enxerto;
6. Tensionar o enxerto entre 70 e 90°;
7. Tensionamento adequado do enxerto(dispositivo biomet de tensionamento mecânico);
8. Utilizar fixação primária e backup;
9.  Reabilitação adequada. 

Equipamentos

Partes do procedimento utilizam tanto via aberta quanto artroscopia.  Deve-se ter todos  os materiais  disponíveis quando necessários, dentre eles:

- Material para Artroscopia;

- Afastadores;

- Equipamento para retirada do enxerto;

- Parafusos normais/canulados/arruelas;

- Parafuso de interferência;

- Guias do LCP;

- Brocas;

- Fios guias;

- Pinos ;

- Entre outros.

“Timing” da cirurgia - Qual a melhor hora para ser operado?

O melhor momento de operar o ligamento cruzado posterior irá depender dos seguintes fatores: Status vascular, estabilidade da redução, condições sistêmicas e lesões associadas.

Lesões do LCP + LCA + LCM podem ser tratadas do LCM conservadoramente por 4-6 semanas e depois submetidas a reconstrução do pivô central (cruzados). Outros casos podem necessitar de reconstrução medial associada a depender de cada caso. 

Lesões LCP + LCA + canto-póstero lateral são tratadas assim que possível. A cirurgia de reparo/reconstrução entre 2-3 semanas proporciona tempo suficiente para que a artroscopia seja possível após cicatrização capsular e, ao mesmo tempo, ainda possibilita o reparo primário das estruturas posterolaterais. 

Lesões ligamentares múltiplas abertas podem necessitar de procedimento estagiado. As lesões capsulares e ligamentares periféricas são reparadas junto com a limpeza inicial e o Pivot central é reconstruído após cicatrização da ferida (sempre confirmar redução tibiofemoral nas reconstruções tardias).

Apesar das considerações acima, sempre considerar a individualidade do paciente (por exemplo, lesões vasculares, lesões de pele, outras lesões ósseas e outras lesões sistêmicas podem adiar o tratamento ou adiantar).

Técnica cirúrgica de reconstrução do LCP   

As duas técnicas abaixo são as principais utilizadas na reconstrução do LCP. 

Existem vantagens e desvantagens de cada técnica e cada caso deve ser avaliado de acordo com suas devidas peculiaridades e preferências do cirurgião.

Imagem da esquerda mostra a técnica usando um túnel através da tíbia ( transtibial) enquanto a técnica da direita mostra a técnica inlay, em que o enxerto é fixado na tíbia com um parafuso posterior

Defensores da técnica inlay advogam dizendo que ela elimina o “killer turn” e que reproduzem o ligamento de forma mais anatômica. Pacientes com osteopenia ou fraturas prévias podem requerer técnica inlay para evitar migração proximal do enxerto.

Na reconstrução, deve-se ter muito cuidado com as estruturas vasculares, pois estão muito próximas do ligamento cruzado posterior.

A imagem abaixo exemplifica todo o trajeto do enxerto (em amarelo) e mostra a diferença de tensão do ligamento cruzado anterior antes e depois da fixação e tensionamento do ligamento cruzado posterior, colocando a tíbia no lugar, 

Complicações 

O risco de infecção sempre existe nas cirurgias, porém é ainda extremamente raro. 

Frouxidão residual (mais comum) -  atribuída à falha na tensão/fixação, falha em reconhecer instabilidade adicionais, reabilitação agressiva. 

Lesão neurovascular (a mais temida) -  precisa-se  de boa compreensão da anatomia, afastamento de partes moles de cabeça medial do gastrocnêmio. Cirurgias de revisão aumentam a chance. 

Necrose avascular do CFM -  pode ocorrer devido à dano ao osso subcondral e presença de túnel muito perto da cartilagem (sintomas começam meses/anos após reconstrução). 

Artrofibrose - pode necessitar de manipulação sob anestesia e quebra de aderências. 

Sd. Compartimental - pode ocorrer em lesões multiligamentares por extravasamento de soro. 

Além disso, o paciente poderá ter dor anterior do enxerto.

Pós operatório 

O pós operatório do LCP (cruzado posterior) é mais demandante do que o do LCA (cruzado anterior). A recuperação completa pode levar até 1 ano e deve ser focada em ganhar amplitude de movimento, reduzir dor e edema e fortalecimento de quadríceps. 

Deve-se evitar estresse no enxerto e restringir a translação posterior.  Exercícios de cadeia aberta de flexores devem ser evitados por 3 meses. 

Imobilizador externo em dobradiça travado em extensão deve ser usado nas primeiras semanas. Descarga de peso deve ser feita com muletas nas primeiras 4-6 semanas  e progressão conforme tolerado após. 

A progressão da amplitude de movimento passiva do joelho é  supervisionada. Os exercícios devem ser feitos com o paciente em pronação para evitar estresse na reconstrução. 

Fortalecimento e isometria de quadríceps são realizadas assim que tolerado. 

O retorno ao esporte é programado em, no mínimo, 6-12 meses após boa força e controle muscular. 

É possível não operar o LCP?

De forma geral sim, é possível. Deve-se ter em mente, contudo, que alguns requisitos precisam ser preenchidos. 

Lesões isoladas de baixo grau podem ser tratadas conservadoramente. Nestes casos, deve-se trabalhar para a inflamação, ganho de amplitude de movimento e fortalecimento de quadríceps. O retorno às atividades do dia a dia pode ser esperado em 3-6 semanas a depender da gravidade e objetivos dos pacientes. 

Lesões combinadas (multi ligamentares) e lesões crônicas grau 2 ou 3 sintomáticas que falharam no tratamento conservador são candidatas ao tratamento cirúrgico se os pacientes não quiserem modificar atividades de vida. 

Avulsões ósseas, na maioria dos casos, precisam ser re-inseridas com parafusos de tração ou suturas trans-ósseas enquanto lesões no meio da substância requerem reconstrução ligamentar quando indicadas.

Indicações e contraindicações 

Indicações cirúrgicas para tratamento cirúrgico do LCP incluem: 

•  Lesão grau 3 aguda;
• Lesão crônica grau 3 com instabilidade após tratamento conservador; 
• Lesões agudas do LCP com avulsão óssea ou lesões do canto posterolateral;
• Lesão do LCP como lesão associada de lesão multiligamentar (especificamente lesão grau 2 ou + do LCM ou lesão do LCA).

Indicações relativas

• Lesão grau 2 do LCP em paciente jovem, ativo com instabilidade sintomática após tratamento conservador.

O manejo não cirúrgico do LCP envolve um longo trabalho de reabilitação e restrição de atividades que forçam a sua atuação. Deve-se evitar, inicialmente, o fortalecimento dos tendões flexores e focar no fortalecimento de quadríceps. 

O ganho de movimento deve ser feito, de preferência, em posição de “barriga para baixo” para evitar a ação contrária da gravidade. 

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O que é?

O ligamento colateral medial (LCM) é um dos quatro principais ligamentos que sustentam o joelho. 

O LCM é o principal estabilizador estático do lado medial da articulação do joelho e é importante para fornecer suporte contra estresse em valgo, forças rotacionais e forças translacionais anteriores na tíbia.

As lesões do ligamento colateral medial são as lesões ligamentares mais comuns do joelho, sendo que as lesões ligamentares representam até 40% de todas as lesões do joelho.

Anatomia 

O ligamento colateral medial não é a única estrutura presente na região medial (de dentro) do joelho, ele faz parte do complexo capsuloligamentar medial do joelho. 

Imagem mostrando boa parte das estruturas que ajudam o ligamento colateral medial no suporte medial do joelho (na imagem além do ligamento colateral medial observamos o ligamento posterior oblíquo e as inserções do tendão do músculo semimembranoso).

Essa região do joelho é dividida em três camadas: a camada superficial, a camada média e a camada profunda. 

• A camada superficial é composta pelo sartório e a fáscia de revestimento que forma parte do retináculo patelar;
• A camada média inclui o semimembranoso, o LCM superficial, o ligamento femoropatelar medial e o ligamento oblíquo posterior; 
• A camada profunda inclui o LCM profundo, a cápsula medial posterior e o ligamento meniscotibial.

O LCM possui 8 a 10 cm de comprimento e é a maior estrutura encontrada na face medial da articulação do joelho. 

É composto por um componente superficial e profundo. O ligamento colateral tibial superficial, também conhecido como ligamento colateral tibial, é composto de fibras que se originam proximalmente da face posterior do epicôndilo femoral medial e se fixam distalmente ao côndilo medial da tíbia 5 a 7 cm abaixo da linha articular, próximo ao nível do ligamento colateral tibial, mas posterior à inserção da pata de ganso.

Função 

É considerado o estabilizador estático primário ao estresse em valgo do joelho. 

A porção profunda do LCM, também conhecida como ligamento capsular do terço médio, é importante para a restrição secundária à translação anterior da tíbia e também fornece estabilização estática menor contra o estresse em valgo. 

Mecanismos de lesão do ligamento

As lesões do ligamento colateral  medial,  geralmente, são o resultado de um estresse em valgo aplicado a um joelho estacionário, o que coloca uma enorme pressão sobre o ligamento. A face lateral do joelho costuma ser a mais exposta durante a prática esportiva, por isso as lesões do ligamento colateral  medial  são as lesões ligamentares mais comuns do joelho.

Consequências da lesão do ligamento

A lesão do LCM, geralmente, se apresenta como um trauma agudo resultado de trauma durante o esporte. 

Traumas menores podem resultar em ruptura da porção superficial do LCM, enquanto lesões mais graves podem resultar em rupturas completas das porções profunda e superficial. 

O paciente, frequentemente, descreve uma sensação do joelho “cedendo” no momento da lesão, seguida por um rápido enchimento da articulação com sangue, que se torna agudamente doloroso, muitas vezes perto de seu local de inserção proximal. 

Quando há suspeita de ruptura completa, a sedação pode ser necessária para examinar completamente o joelho lesionado.

Sintomas agudos

Inicialmente, o paciente apresenta sintomas de dor, inchaço e dificuldade para locomoção. 

Essa lesão nas primeiras semanas impede a prática esportiva, dificulta a marcha e pode até mesmo atrapalhar nas atividades de trabalho a depender da função de cada paciente. 

Instabilidade em valgo

Caso o paciente não trate sua lesão e evolua com instabilidade, o mesmo pode sentir sintomas de instabilidade do joelho para movimentos em valgos, fazendo com que não sinta firmeza até mesmo em atividades do dia a dia. A depender do grau de lesão e da evolução do quadro, esse tipo de instabilidade pode ser progressiva e evoluir com deformidade em valgo progressiva do joelho nos casos mais graves. 

Como descobrir a lesão do LCM? Como saber se houve rompimento?

O diagnóstico da lesão do ligamento colateral medial é, normalmente, realizado através da obtenção de história clínica, exame físico e confirmação com exames de imagem

História 

O paciente que teve uma lesão no ligamento colateral medial irá contar uma história de dor localizada na região medial do joelho após um episódio traumático no joelho.

Normalmente, o trauma mais comum de ocasionar a lesão do LCM é o trauma em valgo com o paciente sofrendo um entorse ou trauma lateral no joelho, como explicado acima.

Exame físico 

O exame clínico do joelho em pacientes com suspeita de ruptura do LCM deve ser feito dentro de 20 a 30 minutos, se possível, para evitar complicações relacionadas à lesão, como dor, edema e espasmo muscular, usando a perna contralateral como controle. 

O médico irá avaliar a localização da dor e do inchaço no joelho e, caso ocorra na região medial, principalmente na região do epicôndilo medial, isso será indicativo de uma possível lesão do LCM.

Para isolar a avaliação do LCM, o joelho deve ser flexionado a 30°. Isso pode ser feito levantando a perna manualmente ou, em pacientes maiores, a coxa pode descansar na mesa enquanto a perna fica pendurada na lateral da mesa com o pé e o tornozelo apoiados. 

O examinador então aplicará uma força em valgo no joelho e até mesmo uma pequena abertura articular medial de 5 a 8 mm é indicativa de lesão do LCM. Além de testar o LCM, é importante testar lesões associadas, incluindo: LCA, LCP, ou menisco medial. 

As lesões combinadas do LCA e do LCM são as lesões multi ligamentares do joelho mais comuns na população geral e, geralmente, estão associadas às rupturas do LCM de grau 3. 

Rupturas parciais ou completas no ligamento aumentam a carga no LCA com 30° de flexão, carga em valgo ou torque rotacional interno.

Exames de imagem

Radiografias 

As incidências mais solicitadas são: anteroposterior, perfil e axial de patela. Através destas, pode-se avaliar a presença de fraturas, mal alinhamento articular e assimetria (comum em luxações mesmo ao exame sem carga ou stress).

Nos casos de lesão crônica, pode-se também realizar as incidências de rosemberg e radiografias com carga para avaliar complicações secundárias.

A radiografia panorâmica de membros inferiores é útil para avaliar alinhamento, o que nos ajuda a planejar tratamento e risco. 

Para quantificar a lesão e avaliar a estabilidade da região medial do joelho, pode-se lançar mão da radiografia com estresse em valgo. Neste exame, realizamos a radiografias com uma força fazendo com que o espaço medial do joelho abra caso haja lesão instável do ligamento.

Ressonância 


Na maioria das vezes, a lesão do LCM não é vista nas radiografias comuns e o diagnóstico preciso e sua localização são feitos através do exame de ressonância magnética do joelho.

Esse exame consegue definir o local e gravidade da ruptura, vê lesões associadas e lesões atípicas do ligamento, como a lesão do tipo “Stener”(quando a ruptura do LCM ocorre na tíbia e o coto do ligamento se desloca superficialmente aos tendões da pata de ganso). 

Abaixo segue imagens de ressonância mostrando um ligamento lesado com inflamação e inchaço ao redor de sua estrutura.

Artroscopia 


A artroscopia também pode ser usada para confirmar a presença e a instabilidade de uma possível lesão do ligamento colateral medial.

Neste procedimento e exame, pode-se observar algumas características, como o aumento do espaço medial do joelho, menisco mais flutuante e pode-se até visualizar a lesão do ligamento colateral medial profundo em alguns casos.

Como é feito o tratamento cirúrgico 

Apesar da lesão do ligamento colateral medial não necessitar de cirurgia na maior parte das vezes, há casos em que esse procedimento se faz necessário. O tratamento cirúrgico pode ser realizado por diversas técnicas. 

De forma geral, podemos realizar o reparo ou a reconstrução do ligamento colateral medial.

A depender do caso, podemos realizar uma cirurgia minimamente invasiva ou através de incisões maiores.

Reparo


O ligamento colateral medial possui boa capacidade de cicatrização e, quando indicamos o tratamento cirúrgico, o reparo pode ser uma opção. O reparo consiste na sutura e reinserção do ligamento lesionado e não depende de outras estruturas, como enxertos.

Nesta modalidade de tratamento cirúrgico, o ligamento é cicatrizado através de técnicas para restabelecer a sua integridade. 

Para que isso ocorra, usamos fios, âncoras, fitas e agulhas para suturar e dar pontos no ligamento

O reparo possui a vantagem de não necessitar da retirada de enxerto de outra parte do corpo do paciente e é normalmente indicada nos casos agudos, porém, é uma cirurgia que depende da cicatrização do ligamento e, em casos em que a lesão é extensa ou em casos em que a lesão já ocorreu há muito tempo, essa técnica pode não ser efetiva isoladamente devido às más condições do ligamento para sutura e reinserção e falta de substância ligamentar para realizar o procedimento. 

Por causa disso, outra opção cirúrgica existente é a reconstrução total deste ligamento. 

Reconstrução

A reconstrução do ligamento colateral medial, assim como na cirurgia de reconstrução dos ligamentos cruzados anterior e posterior, também necessita de um enxerto para substituir o ligamento rompido. 

Por ser um ligamento extra articular, realizamos a reconstrução deste ligamento de forma aberta. A artroscopia pode ajudar no diagnóstico e tratar lesões associadas, mas para reconstrução deste ligamento há necessidade de realizar uma via cirúrgica na região medial do joelho, seja ela minimamente invasiva ou mais extensa. 

Como explicado na sessão de anatomia, o ligamento colateral medial não é a única estrutura presente na região de dentro/medial do joelho e é comum nas diversas técnicas cirúrgicas precisar reconstruir outras estruturas, além do ligamento colateral medial, principalmente o ligamento oblíquo posterior, o qual comumente é reconstruído em conjunto com o ligamento colateral medial. 

Para estabilização do novo enxerto, também precisamos utilizar técnicas de fixação com o auxílio de parafusos, âncoras e botões.

Abaixo ilustramos algumas técnicas cirúrgicas possíveis:

O uso de muletas é necessário nas primeiras semanas para não forçar o ligamento. 

Apesar destas restrições, a fisioterapia deve ser iniciada precocemente para melhora da dor, isometria, treino de marcha, mobilização protegida e reabilitação seriada. 

É possível não operar o LCM?

De forma geral, tratamos a lesão isolada do colateral medial de forma conservadora, ou seja, sem cirurgia. 

O ligamento colateral medial possui uma resposta de cicatrização robusta sem cirurgia nas lesões isoladas. Isso ocorre devido a diversos fatores, entre eles:

• Área larga boa para cicatrização;
• Localização extra-articular;
• Presença de estabilizadores secundários;
• Boa vascularização;
• Lesões no meio das substância cicatrizam mais rápido. 

Indicações de tratamento conservador

Dessa forma, são possíveis indicações de tratamento não cirúrgico (conservador): 

• Lesões Grau I ou II: não levam a aumento de artrose em 10 anos, evoluiu com estabilidade normal ou quase normal do joelho e apresentam bom retorno a função do joelho;
• Lesões grau III selecionadas: também podem apresentar bons resultados quando excluídas outras lesões. 

Considerações para o tratamento cirúrgico

O tratamento operatório de lesões isoladas do joelho medial deve considerar os quatro fatores a seguir (nível de evidência III na melhor das hipóteses):

1. Tempo desde a lesão: uma lesão aguda é considerada < 3 semanas e uma lesão crônica crônica > 6 semanas. Lesões agudas possuem melhores resultados, com maior probabilidade de evoluir bem com tratamento conservador. 
2. Alinhamento: joelhos valgos com lesão medial grau III provavelmente se beneficiam de intervenção cirúrgica aguda, porque esses joelhos não toleram bem a frouxidão em valgo.
3. Presença de avulsões ósseas identificadas na radiografia: a presença de fragmentos grandes e deslocados costuma ser de indicação cirúrgica;
4. Lesões do LCM do lado tibial com aprisionamento do ligamento no espaço articular medial do joelho e/ou comunicação com o líquido sinovial da articulação ou avulsões deslocadas sobre os tendões da pata de ganso (lesão do tipo Stener): essas lesões impedem a cicatrização na posição adequada do ligamento e costumam ser de indicação cirúrgica.

Para a tomada de decisão, deve-se avaliar todos esses fatores. Lesões do LCA em conjunto com o LCM ainda possuem opções de tratamento controversas, mas possíveis abordagens estão resumidas no algoritmo abaixo:

Reabilitação

Existem diversos protocolos de reabilitação, mas apesar de não haver padronização universal, há alguns princípios gerais que devem ser seguidos pelos pacientes para melhor resultados do tratamento conservador:

1. Utilizar brace para proteger contra o estresse e traumas em valgo, melhorar a dor e promover melhor adesão ao tratamento;
2. Estimular a amplitude de movimento do joelho de forma precoce e encorajar a carga ao solo de forma protegida para melhor qualidade da cicatrização; 
3. Fortalecer quadríceps e flexores precocemente para prevenir descondicionamento e otimizar estabilização do joelho. 

De forma geral, o retorno ao esporte irá depender de diversos fatores, entre eles:

• Nível de dor; 
• Melhora funcional;
• Estabilidade ao exame.
  

O que é?

O canto posterolateral é um conjunto de ligamentos que estabilizam a região lateral do joelho. O principal responsável por estabilizar a região é o ligamento colateral lateral, porém diversos outros ligamentos e estruturas auxiliam para manter esta região estável. 

Anatomia

Os três principais estabilizadores do canto posterolateral são: 

• Ligamento colateral fibular ( ou colateral lateral);
• Tendão do músculo poplíteo;
• Ligamento popliteofibular.
  

Ligamento Colateral lateral ou fibular

O ligamento colateral lateral é o principal estabilizador em varo do joelho.

A fixação femoral do ligamento colateral lateral está em uma pequena depressão óssea ligeiramente proximal (1,4 mm) e posterior (3,1 mm) ao epicôndilo lateral

O ligamento colateral lateral segue distalmente para se inserir na cabeça da fíbula, ocupando 38% da largura da cabeça da fíbula. 

Função e biomecânica

As estruturas do canto posterolateral fornecem a contenção primária às forças em varo do joelho, bem como restringem a rotação póstero-lateral da tíbia em relação ao fêmur. 

O ligamento colateral lateral é o principal restritor ao estresse em varo no joelho, e o resto das estruturas póstero-laterais atuam como estabilizadores secundários em varo após a secção ou lesão do ligamento colateral lateral. 

Em relação à rotação externa da tíbia, o ligamento colateral lateral e o complexo poplíteo são os principais restritores, principalmente entre 30° e 40° de flexão. 

O tendão do poplíteo é um estabilizador primário menor na prevenção da rotação interna.

Mecanismos de lesão do ligamento

Um mecanismo comum de lesão do canto póstero lateral é um golpe direto no joelho anteromedial.

Imagem ilustrativa de possível mecanismo de lesão do ligamento colateral lateral e ligamentos do canto póstero lateral

Lesões por estresse em hipertensão do joelho e em varo sem contato direto também podem danificar as estruturas e ligamentos do canto póstero lateral. 

Traumas em torção do joelho podem ocasionar lesão nos ligamentos laterais quando combinado com lesão ligamentar múltipla, incluindo a luxação do joelho. 

De todas as lesões do canto póstero lateral, 28% ocorrem isoladamente, sendo o restante tipicamente associado a rupturas do pivô central.

 A lesão vascular ocorre em 7% a 15% das luxações do joelho em estudos recentes.

 A taxa de paralisia do nervo fibular comum em casos de luxação do joelho é de aproximadamente 25%. 

Especialmente no cenário de luxações do joelho (tipo KD III-L), as lesões do canto posterolateral têm sido associadas à lesão concomitante do nervo fibular comum e lesão da artéria poplítea.

Consequências da lesão do ligamento

O canto póstero lateral do joelho possui diversas estruturas e pode sofrer uma gama variada de lesões diferentes, bem como é comum a presença de outras lesões ligamentares associadas. 

Dessa forma, as consequências de suas lesões irão variar muito de acordo com a gravidade, quantidade e tipo de lesão associada.

De forma geral, podemos identificar alguns padrões que podem ajudar no entendimento do que pode ocorrer com as diversas lesões nesta área do joelho

Lesão isolada aguda do colateral lateral ou canto póstero lateral

Assim como a maioria das lesões ligamentares do joelho, a lesão inicial do ligamento colateral lateral e canto póstero lateral costuma cursar com a presença de dor, inchaço e dificuldade de movimentação. 

O local mais comum de dor e inchaço destas lesões ocorre na região lateral do joelho, ao nível da cabeça da fíbula.

A depender do tipo de trauma, pode ocorrer uma dificuldade maior de marcha e o nervo fibular comum está sempre em risco neste tipo de lesão, e o paciente pode evoluir com o pé caído caso haja presença de apraxia deste nervo. 

Essas lesões ligamentares isoladas da região lateral (principalmente as do grau 1 e 2) são de melhor prognóstico e, se tratadas adequadamente, não costumam gerar sequelas. 

Lesão multiligamentar ou luxação de joelho

As lesões do canto póstero lateral são comumente encontradas no contexto de lesões multi ligamentares e traumas graves de joelho. Dessa forma, quando isso ocorre, algumas consequências mais sérias podem ocorrer. 

Lesão vascular

Devido a intensidade do trauma, lesões multi ligamentares e luxações de joelho podem levar a lesões vasculares importantes, principalmente da artéria poplítea. Nestes casos, deve-se proceder com um tratamento intenso de emergência para estabilização e revascularização da perna. Caso não seja feito o tratamento adequado, a perna pode sofrer com a falta de sangue e o membro pode, inclusive, estar em risco de amputação. 

Lesão nervosa

Nos casos de lesão ligamentar extensa posterolateral, devido à proximidade com o nervo fibular comum, é possível ocorrer lesão deste nervo. Essa lesão pode ser manifestada como perda da capacidade de levantar o dedão e o tornozelo e também na presença de formigamento e perda de sensibilidade do pé/perna. 

Consequências tardias

Caso uma lesão do canto póstero lateral e suas lesões associadas não forem adequadamente tratadas, o paciente poderá ter sintomas residuais após a resolução da fase inflamatória aguda. 

Instabilidade do joelho 

De forma geral, lesões ligamentares laterais, se não tratadas, tendem a evoluir com sensação de falseio e insegurança para utilizar o joelho. 

Caso a lesão seja extensa, o paciente pode vir a ter dificuldade para realizar movimentos simples, como subir e ou descer escadas e andar em terrenos irregulares. 

A frouxidão residual pode levar à uma piora do alinhamento da perna e ao estiramento de outras estruturas do joelho piorando ainda mais o quadro de dor, instabilidade e insegurança.

Dor crônica

Pacientes com lesões ligamentares não tratadas podem evoluir com dor crônica no joelho, principalmente em decorrência de lesões associadas e sobrecargas mecânicas que ocorrem quando um joelho não está bem estabilizado.

Alteração do alinhamento da perna

Lesões instáveis e não tratadas do canto póstero lateral podem evoluir com alinhamento em varo do joelho. Isso ocorre devido ao afrouxamento das estruturas laterais e posteriores fazendo com que o joelho tenda a ir para fora e a perna para dentro. 

Quando o paciente apresenta um varo ósseo e um ligamentar, isso é chamado de duplo varo. 

Artrose

Pacientes que apresentam instabilidade e lesões graves associadas à lesão do canto pósterolateral costumam evoluir com recorrente desgaste dos meniscos e cartilagens do joelho. Essa frouxidão e sucessivas lesões levam ao aparecimento de artrose no médio longo prazo. 

Como descobrir a lesão do LCL? Como saber se rompi?

O diagnóstico das lesões ligamentares da parte lateral do joelho, assim como na maioria dos casos, é feito através da combinação de dados da história do paciente, exame físico e exames complementares.

História da lesão

Normalmente, os pacientes se lembram de um trauma específico que ocorreu no joelho. Um mecanismo comum de lesão do canto póstero-lateral é um golpe direto no joelho na região anteromedial. Na maioria das vezes, as lesões do ligamento colateral lateral estão associadas a lesões do LCA e/ou do LCP, justificando um exame minucioso para uma lesão do canto postero-lateral para cada ruptura do ligamento cruzado.

Os sintomas frequentemente relatados incluem dor, instabilidade lateral percebida perto da extensão, aumento da dificuldade de caminhar em terreno irregular ou subir e descer escadas, rouxidão local e inchaço. 

Essa instabilidade e dificuldade para andar podem se apresentar como uma marcha em varo vista durante o início da fase de apoio. Não é incomum o paciente se queixar de parestesia da distribuição do nervo fibular comum ou relatar a presença de pé caído. A lesão do nervo fibular comum ocorre em até um terço das lesões do canto posterolateral. 

Exame físico

Um exame completo é essencial para diagnosticar corretamente uma lesão do PLC. Sempre que possível, os testes que devem ser realizados incluem o teste de estresse em varo, o teste de discagem, o teste de deslocamento do pivô reverso e o teste de recurvatum com rotação externa. Todos os testes devem ser realizados bilateralmente para comparar com o joelho não lesionado.

Teste de estresse em varo

O teste de estresse em varo é realizado tanto em extensão total quanto em 20-30° de flexão. 

O fêmur é estabilizado na mesa de exame com uma mão, que também é usada para avaliar a quantidade de abertura do compartimento lateral, enquanto a outra mão é usada para segurar o pé ou tornozelo do paciente e aplicar uma força em varo. 

A abertura do compartimento lateral em relação ao lado contralateral, com o joelho fletido a 30°, indica lesão do ligamento colateral lateral e potencialmente dos estabilizadores secundários do canto póstero-lateral. 

Se a estabilidade for restaurada quando testada em extensão total, presume-se uma lesão isolada do ligamento colateral lateral. No entanto, se a instabilidade em varo persistir em extensão total, assume-se uma lesão combinada do ligamento colateral lateral, canto póstero-lateral e ligamento cruzado.

Teste de Dial 


Outro teste útil para o examinador é o teste de discagem ou “Dial test” que mede a rotação externa da tíbia em relação ao fêmur. 

Com o paciente em decúbito ventral ou supino e o joelho fletido a 30°, o fêmur é fixado com uma mão enquanto o tornozelo e o pé são rodados externamente. 

Um aumento de mais de 10° de rotação externa em relação ao lado contralateral sugere lesão do canto postero-lateral.. O joelho é então flexionado a 90°. 

Devido ao seu papel como um importante estabilizador secundário, um joelho com um ligamento cruzado posterior intacto sofrerá menor diminuição na rotação externa. Se, a 90°, houver um aumento da rotação externa, em comparação com 30°, presume-se uma lesão combinada dos ligamentos do canto póstero lateral e do ligamento cruzado posterior. 

Teste do pivô reverso


O teste do pivô reverso é um componente essencial do exame dos ligamentos do canto póstero-lateral. 

Para realizar este teste, o paciente deve deitar-se em decúbito dorsal com o joelho fletido próximo a 90°. A linha articular é palpada, uma carga em valgo é aplicada através do joelho, uma força de rotação externa é aplicada à tíbia e o joelho é estendido lentamente. 

Se o platô tibial lateral previamente subluxado reduzir em aproximadamente 35° a 40° de flexão, este é um teste positivo. Essa redução é resultado da mudança da função do trato iliotibial de flexor de joelho para extensor de joelho com extensão.

Teste de rotação externa recurvatum


No teste da rotação externa recurvatum, o paciente permanece na posição supina com extensão dos joelhos e quadris.

O Hálux é segurado e levantado juntamente com leve pressão sobre o fêmur e a hiperextensão ou a distância do calcanhar até a mesa é medida em comparação com o lado contralateral.

Teste da gaveta póstero lateral 

O teste da gaveta póstero lateral  é realizado na mesma posição da gaveta posterior convencional (posição supina, com joelhos em 90° de flexão e estabilizado pelo examinador).

Com os dedos agarrando os côndilos femorais, uma força posterior é aplicada com a tíbia em rotação externa. Um aumento de rotação externa em comparação ao outro lado sugere lesão do canto póstero-lateral. 

Exames de imagem

Os exames de imagem são de suma importância para a avaliação das lesões do ligamento colateral lateral e do canto póstero-lateral, principalmente no contexto de lesão aguda onde é possível avaliar melhor essas estruturas.

Radiografias


As incidências realizadas para a avaliação do joelho são: Ântero-posterior, perfil, axial de patela (frequentemente normais). 

Dentre as alterações possíveis, pode-se encontrar a presença de fraturas de Segond, avulsão da espinha da tíbia, fratura/avulsão da cabeça da fíbula entre outras lesões.

A  radiografia panorâmica de membros inferiores é altamente recomendada para lesões crônicas para avaliar a necessidade de correção de mal alinhamento secundário ao afrouxamento crônico.

Radiografias com estresse


Essa modalidade de radiografia usa um estresse na região lateral do joelho para avaliar a estabilidade e integridade funcional dos ligamentos lesados.

O estresse em varo e posterior são importantes componentes na avaliação na suspeita de lesão de ligamento colateral lateral e canto póstero lateral. Deve-se avaliar o grau de instabilidade e instabilidade residual (comparar com outro lado).

Lesões no LCL aumentam a abertura lateral em 2.7mm, lesões em todo o canto póstero lateral aumentam a abertura lateral em 4.0mm. 

Lesões combinadas de ligamento cruzado e canto póstero lateral devem ser suspeitas se ocorrer mais de 12mm de translação posterior da tíbia. 

Ressonância Magnética


A ressonância magnética de joelho é uma boa ferramenta diagnóstica para avaliar o ligamento colateral lateral e os ligamentos do canto póstero-lateral, principalmente em lesões agudas.

Apesar disso, este exame apresenta difícil determinação em relação a conduta cirúrgica ou nas lesões parciais.

Artroscopia Diagnóstica 

Estruturas ligamentares do canto póstero lateral podem ser visualizadas na artroscopia, principalmente nas lesões grau 3. 

A presença do sinal do “Drive Through” (aumento do intervalo entre o poplíteo e côndilo femoral lateral) é indicador indireto de lesão do ligamento colateral lateral e, possivelmente, do canto póstero-lateral.

Como é feito o tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico das lesões do ligamento colateral lateral e canto póstero-lateral pode ser dividido de maneira geral em duas modalidades: a cirurgia de REPARO e a cirurgia de RECONSTRUÇÃO destes ligamentos. 

A região lateral do joelho é uma região com capacidade de cicatrização menor do que a região medial e, de forma geral, estão mais associadas às lesões de maior gravidade e alta energia, o que faz com que a possibilidade de cirurgia seja mais frequente quando nos deparamos com estas lesões. 

Assim como no tratamento das lesões mediais, as lesões laterais costumam precisar de vias cirúrgicas extra articulares e, comumente, necessitam de incisões maiores na região lateral do joelho. A artroscopia é utilizada para auxílio e tratamento de lesões associadas. 

Abaixo, iremos pormenorizar um pouco as modalidades de tratamento cirúrgico.

Reparo

O termo reparo é designado de forma geral para tratamentos em que há sutura e pontos no ligamento rompido para que o mesmo cicatrize em posição e tensão adequada. 

De forma geral, lesões intra substanciais do ligamento colateral lateral e do tendão do poplíteo não devem ser reparadas isoladamente devido ao alto risco de falha.

Outras estruturas do canto posterolateral são passíveis de reparo e avulsões proximais ou distais do LCL ou poplíteo podem ser re-inseridas com instrumentos de fixação, como âncoras, ou através de túneis ósseos (na origem anatômica).

Apesar desta técnica de tratamento poder ser associada, de forma geral, as técnicas de reconstrução possuem resultados melhores do que o reparo isoladamente. 

Reconstrução

A técnica de reconstrução ligamentar costuma ser a modalidade de escolha para as lesões cirúrgicas do ligamento colateral lateral e canto póstero-lateral. 

Assim como na reconstrução de outros ligamentos do joelho, há necessidade de utilizar um enxerto que irá realizar o papel do ligamento e materiais de fixação, como parafusos, pinos e botões. Como o canto posterolateral é composto por mais de um ligamento, é comum nas cirurgias envolvendo o canto posterolateral ser necessários o uso de mais de um enxerto. 

Diversas técnicas de reconstrução póstero lateral foram descritas, podendo estas serem consideradas anatômicas e não anatômicas 

Dentre as técnicas, podemos citar:

• Tenodese do bíceps: essa técnica reconstrói o ligamento colateral lateral redirecionando o tendão do bíceps. Retira-se 6-8 cm de tira do bíceps e fixa-se com parafuso e arruela denteada;
• Técnica de Stannard (dupla banda modificada): reconstrói o ligamento colateral fibular, o ligamento poplíteo fibular e o tendão do poplíteo;
• Técnica de arciero: trata-se de uma técnica de réplica da origem dos ligamentos colateral lateral e tendão do poplíteo utilizando um enxerto livre que passa através da fíbula.

LaPrade

trata-se da técnica anatômica mais utilizada. Essa cirurgia reconstrói o tendão do poplíteo, ligamento colateral fibular e poplíteo fibular. É a técnica atualmente mais preconizada para as lesões mais instáveis do canto póstero lateral.

Manejo pós operatório


As reconstruções ligamentares laterais demandam um protocolo de reabilitação mais restritivo para que não haja complicações e afrouxamentos dos enxertos.

Diversos protocolos podem ser utilizados e, de forma geral, os seguintes pontos costumam ser preconizados: 

• Uso de imobilizador e restrição de carga por 6 semanas;
• Fortalecimento de quadríceps e elevação das pernas desde o início (no imobilizador apenas);
• Amplitude de movimento iniciada em 1-2 semanas; 
• Exercícios de cadeia fechada iniciados com 6 semanas; 
• Fortalecimento de flexores só depois de 4 meses para evitar estresse nos enxertos;
• Carga é iniciada progressivamente com 6 semanas; 
• Exercícios com bicicleta são iniciados quando amplitude de movimento suficiente;
• Treinamento específico para o esporte iniciado com, pelo menos, mais de 4 meses; 
• Retorno para esporte quando com amplitude de movimento e força forem normais, presença de estabilidade comparada ao lado contralateral e quando o treinamento específico ao esporte for adequado (até 12 meses).
  

Complicações

Apesar dos bons resultados clínicos, as reconstruções multi ligamentares do joelho são consideradas cirurgias de grande porte e algumas complicações existem e devem ser manejadas corretamente, bem como prevenidas de todas as formas possíveis. 

Dentre as possíveis complicações desta cirurgia encontra-se:

• Infecção;
• Deiscência dos pontos (avaliar risco de partes moles prévio a cirurgia);
• Lesão nervo fibular (até 30% de incidência nas lesões de CPL + risco cirúrgico);
• Trombose;
• Falha da cirurgia; 
• Instabilidade residual (minimizada com boa escolha de enxerto, técnica adequada, bom posicionamento de túneis e correção de deformidades e ou lesões ligamentares associadas).

Conclusão

Lesões no canto póstero lateral do joelho são significativas e ocorrem mais comumente no contexto de uma lesão multiligamentar do joelho. Uma melhor compreensão anatômica, biomecânica e clínica levou ao desenvolvimento de reconstruções anatômicas que resultaram em melhores resultados para os pacientes. 

O tratamento não operatório é, geralmente, recomendado para pacientes com lesões grau I ou grau II que apresentem resultados positivos de retorno do nível de atividade e avaliação radiográfica. Para lesões grau III, a cirurgia é recomendada. 

O procedimento cirúrgico escolhido depende do tipo e cronicidade da lesão (reparo, reconstrução e associação ou não de osteotomia, a depender do alinhamento). 

Com base nas taxas de falha relatadas mais baixas com a reconstrução em comparação com os reparos, o pêndulo oscila a favor da reconstrução dos ligamentos laterais na maioria dos pacientes.

É possível não operar o ligamento colateral lateral e o canto pósterolateral? 

Existem poucos estudos sobre o resultado de lesões isoladas do canto posterolateral do joelho não tratadas cirurgicamente. 

O tratamento não operatório é geralmente recomendado para pacientes com lesões grau I ou grau II, com escores de acompanhamento mostrando resultados positivos de retorno do nível de atividade e avaliação radiográfica mostrando pouca ou nenhuma evidência de osteoartrite pós-traumática.

Infelizmente, os estudos existentes não descrevem protocolos de reabilitação específicos, apenas mencionam a mobilização precoce como uma meta importante a ser alcançada. 

O manejo não cirúrgico de lesões de grau III, no entanto, não apenas exibe instabilidade lateral persistente, mas também geralmente inclui instabilidade multidirecional do joelho.

Portanto, o tratamento não cirúrgico não é recomendado para restaurar a estabilidade do joelho em lesões de grau III do LCP.

Além disso, lesões laterais associadas aos ligamentos cruzados anterior e posterior costumam ser reparadas ou reconstruídas, pois a ausência do canto póstero lateral aumenta o estresse no enxerto e seu subsequente risco de falha. 

Nos casos de lesões grau 1 e 2 isoladas, o tratamento conservador é uma opção e envolve alguns cuidados de reabilitação:

• Brace em extensão ou brace articulado travado em extensão por 3-6 semanas;
• Carga permitida (em lesões mais extensas pode ser protegida inicialmente); 
• Flexão ativa de passiva em pronação PRONA é liberada para evitar rigidez; 
• Após 3-6 semanas início de atividades esportivas específicas; 
• Retorno ao esporte quando: ausência de dor, movimento total, força igual ao lado contralateral, joelho estável ao estresse em varo (radiografia com estresse é bom método de avaliação);
• Órteses e uso de braces podem ser mantidos após retorno ao esporte.
  

O que é a lesão de cartilagem?

Cartilagem articular é um tecido que recobre a articulação do joelho com arquitetura funcional única que suporta o movimento em todos os planos sobre diversas formas e condições de carga. 



Na ausência de lesão, ela é capaz de fornecer uma vida sem dor ao movimento, porém, frequentemente alterações ocorrem devido a trauma, doenças ou alterações de carga.

Apesar de baixa capacidade de regeneração de superfície, novas pesquisas mostraram habilidade de regeneração a partir da subsuperfície. 

Biologia e estrutura - O que é ?

A cartilagem é formada por alguns componentes, sendo os principais: água, colágeno e proteoglicanos arranjados em uma maneira incrivelmente funcional. 

O tecido cartilaginoso funciona sob condições extremas de carga e é composto primariamente por água. 

Por incrível que pareça, a cartilagem é aneural e avascular, ou seja, não há vasos sanguíneos e nem nervos nesta estrutura. Essas propriedades contribuem para a durabilidade mecânica, mas também dificultam o processo reparativo da cartilagem. 

Devido às diferentes necessidades funcionais, a cartilagem articular varia em sua celularidade e espessura entre diferentes articulações do corpo e também nas diferentes partes da mesma articulação. Contudo, os componentes são os mesmos em todas as articulações. 

Macroscopicamente, a cartilagem aparece de forma lisa, homogênea e com 1-5mm de espessura. 

Na palpação, a cartilagem saudável é firme e resiste à deformação. Já a cartilagem doente é mole, deforma com a palpação, pode ter fissuras e fibrilações visíveis, fendas  e perda maciça de tecido.

A composição e estrutura da matriz da cartilagem é, normalmente, dividida em 4 zonas que variam com a profundidade. 

Por que ocorre a lesão de cartilagem?

As lesões condrais podem ser focais ou degenerativas. Nessa seção, o enfoque é falar sobre as lesões condrais focais, porém, sabemos que lesões de cartilagem focais podem evoluir para lesões degenerativas e artrose, sendo o limite entre elas ainda não totalmente definido. 

De forma geral, as lesões condrais ocorrem ou por traumas agudos, como entorse, quedas, fraturas e outros traumas, ou por sobrecarga repetitiva, como acontece quando temos ausência de algum ligamento, mal alinhamento da perna, sobrecarga de peso na articulação ou mesmo através de exercícios físicos e esportes feitos de maneira repetitiva e intensa. 

Tipos de lesão

Lesões condrais podem ser divididas em 3 categorias com base na profundidade. 

1. Dano celular e à estrutura sem alteração superficial visível;
2. Lesão de cartilagem com fibrilação , fissuras, flaps e ou defeitos visíveis;
3. Lesão de cartilagem visível com ruptura do osso subcondral.

Consequências da lesão de cartilagem

De forma geral, a lesão de cartilagem pode levar a vários sintomas, a depender de sua localização. 

Lesões de cartilagem na região da frente do joelho (patela e tróclea femoral) podem causar sintomas para realizar agachamento, subir e descer escadas e dobrar muito o joelho. 

Lesões na tíbia e nos côndilos do fêmur podem causar dor para andar e para atividades de impacto, pois essas regiões são locais por onde passa o peso do corpo. 

Algumas lesões de cartilagem em regiões específicas fora da área de carga podem ser assintomáticas, bem como algumas lesões pequenas também podem não ocasionar sintomas.

Sintomas

Dentre as características clínicas que o paciente com lesão de cartilagem podem apresentar podemos citar:

• Dor aguda: pacientes com traumas recentes ou entorses podem ter dor aguda de forte intensidade devido a presença de uma lesão de cartilagem aguda.
• Bloqueio e travamento: pacientes com lesões instáveis de cartilagem podem apresentar fragmentos soltos de cartilagem dentro do joelho que podem contribuir para sensação de bloqueio da articulação e travamento do joelho. 
• Dor crônica localizada: pacientes com lesão condral focal por sobrecarga também podem apresentar uma dor mais localizada, mas que já esteja perdurando por um tempo. Normalmente, essas lesões estão localizadas ou no compartimento lateral ou medial, áreas de maior carga na articulação. 
• Derrame de repetição: pacientes com lesões de cartilagem instáveis podem sofrer com episódios frequentes de “água no joelho”. Nestes casos, o paciente apresenta episódios de inchaço no joelho, normalmente após algum esforço um pouco maior. 
• Desvio de eixo: a medida em que a lesão de cartilagem progride, o joelho pode se desgastar tanto que pode haver um desvio da articulação de forma a entortar a perna devido ao desgaste. Esse desvio pode ser com o joelho para dentro (valgo) ou para fora ( varo).

Evolução para artrose

Já comentamos parcialmente que lesões de cartilagem únicas podem evoluir para lesões múltiplas de cartilagem. Isso ocorre, pois quando temos um defeito na superfície da cartilagem, toda a estrutura ao seu redor fica enfraquecida. 

Dessa forma, o joelho fica mais propenso a ter novas lesões, aumentando cada vez mais o desgaste. 

Uma boa analogia é a comparação com os buracos no asfalto. Quando ocorre um buraco no asfalto devido a passagem dos carros, chuvas e outros fatores mecânicos, ocorre um aumento progressivo deste buraco, instabilizando o terreno ao redor. Para que esse processo de degradação pare, é necessário tapar o buraco com mais asfalto para estabilizar a região.

A mesma coisa ocorre com as lesões de cartilagem do joelho. Lesões únicas ou focais de cartilagem podem evoluir para múltiplas lesões, múltiplos desgaste e artrose com o tempo devido a sobrecarga repetitiva. 

É importante reconhecer e tratar essas lesões de cartilagem para que esse processo degenerativo não ocorra. 

Como  saber se tenho lesão de cartilagem?

A presença de lesão de cartilagem pode levar a algumas alterações físicas e nos exames de imagem que podem sugerir ao examinador que há uma lesão cartilaginosa ocasionando problemas. 

As lesões cartilaginosas podem aparecer tanto por sobrecargas crônicas quanto por traumas agudos e essas duas entidades devem ser pesquisadas para que o diagnóstico de lesão de cartilagem possa ser endereçado. 

História do paciente

Pacientes com lesão de cartilagem podem apresentar antecedentes de fraturas, entorses de joelho com lesões ligamentares e até mesmo já terem se submetido a cirurgias prévias. É comum que alterações por sobrecarga comecem a ocorrer após problemas nos meniscos ou outras estruturas do joelho e isso pode ocasionar fissuras e alterações na cartilagem. 

Dentre as características clínicas que o paciente com lesão de cartilagem podem apresentar, podemos citar:

• Dor aguda;
• Bloqueio e travamento; 
• Dor crônica localizada;
• Derrame de repetição;
• Desvio de eixo.

Exames de Imagem 

Apesar dos sintomas e da história clínica ajudarem no diagnóstico da lesão de cartilagem, os achados clínicos costumam ser menos clássicos do que outros achados de exame físico de outras lesões no joelho, como nos meniscos e nos ligamentos. 

Dessa forma, para o diagnóstico de lesões de cartilagem os exames de imagem cumprem um papel fundamental nestas lesões. 

Radiografias

As radiografias fazem parte da avaliação por imagem da articulação do joelho. Elas ajudam no entendimento da articulação e excluem outras doenças. 

Quando se trata de diagnósticos de lesões de cartilagem, contudo, elas possuem um valor mais limitado se comparado à ressonância. 

Apesar disso, lesões mais avançadas podem sim serem vistas e presumidas por radiografias. 

Lesões de cartilagem provenientes de patologias, como osteocondrite dissecante e osteonecroses, podem ser vistas à radiografia comum e, nesse contexto, a radiografia cumpre um papel diagnóstico mais importante. 

Outro ponto que a radiografia esclarece é o grau de degeneração do joelho. Descobrir se há presença de artrose pelas radiografias é um parâmetro importante para a decisão de tratamento das lesões de cartilagem. A radiografia com carga consegue nos das informações sobre o espaço da articulação, formação de bicos de papagaio e desvios de eixo da articulação. 

Radiografias panorâmicas conseguem dizer para nós qual o alinhamento do paciente, o que também influencia a decisão de tratamento de uma lesão de cartilagem. 

Ressonância 

O exame de ressonância é o principal exame não invasivo para o diagnóstico de lesões de cartilagem do joelho. Através da ressonância conseguimos identificar o tamanho e localização do defeito na cartilagem e indicar a necessidade de um tratamento cirúrgico ou não. 

A tecnologia do exame de ressonância magnética melhorou muito nos últimos anos e melhorou a eficácia do diagnóstico das lesões de cartilagem.



Porém, mesmo assim essas lesões ainda são subestimadas nos exames de ressonância e algumas vezes precisamos utilizar exames especiais para uma avaliação mais fidedigna das lesões de cartilagem.

Artroscopia

A artroscopia é o exame padrão ouro para detectar lesões de cartilagem. Com esse procedimento invasivo conseguimos ver “ao vivo e a cores” a lesão de cartilagem através de uma câmera dentro do joelho. 

Conseguimos avaliar suas características físicas, localização e consistência através de instrumentos especiais e, em alguns casos, conseguimos até mesmo já realizar o tratamento adequado com esta técnica minimamente invasiva, sem a necessidade de realizar cortes maiores no joelho. 

Como é feito o tratamento cirúrgico das lesões de cartilagem?

O objetivo do tratamento de defeitos focais de cartilagem é permitir que os pacientes retornem às atividades normais ou ao estilo de vida ativo por meio do alívio da dor e da melhora da função do joelho. 

A decisão do tratamento deve ser baseada no nível de atividade do paciente, idade, causa da lesão, tamanho e profundidade dos defeitos e presença de defeitos combinados. 

As opções de tratamento disponíveis incluem tratamento conservador, tratamento cirúrgico para alívio dos sintomas ou restauração da cartilagem articular.

O tratamento cirúrgico melhora os sintomas e previne as alterações degenerativas através da restauração estrutural e biomecânica da cartilagem articular. 

Os métodos de tratamento cirúrgico podem ser amplamente divididos em:

1. Lavagem e desbridamento artroscópicos;
2. Terapia baseada em células (estimulação óssea subcondral para diferenciação de tecido condral ou cultura e implantação de condrócitos); 
3. Terapia baseada em tecido (transplante de auto-enxerto osteocondral ou transplante de alo-enxerto osteocondral).

As vantagens e desvantagens de cada método, tamanho, localização e profundidade de uma lesão, e a idade e o nível de atividade do paciente devem ser avaliados para determinar um método de tratamento adequado. 

Abaixo iremos pormenorizar algumas técnicas possíveis para o tratamento das lesões de cartilagem.

Microfraturas

A microfratura é uma técnica de estimulação da medula óssea e é a técnica mais utilizada para o tratamento de pequenas lesões sintomáticas da cartilagem articular no joelho. Esses procedimentos são tecnicamente simples e os custos são baixos em comparação com os de outros tratamentos. 

As técnicas de estimulação da medula óssea envolvem a perfuração da placa subcondral para recrutar células-tronco mesenquimais do espaço medular para a lesão de cartilagem. 

As células-tronco mesenquimais são capazes de se diferenciar em fibro-condrócitos, que contribuem para o reparo da lesão com a formação de fibrocartilagem.

No entanto, a concentração geral de células-tronco mesenquimais é bastante baixa e diminui com a idade, sendo que a formação de um coágulo de sangue estável que preencha ao máximo o defeito condral é importante e tem sido correlacionado com o sucesso dos procedimentos de estimulação da medula óssea.

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A fibrocartilagem formada com esta técnica possui colágeno tipo I, tipo II e

colágeno tipo III em quantidades variadas, sendo diferente da cartilagem hialina circundante.

Ao contrário de outras técnicas de restauração de cartilagem, a estimulação da medula óssea através da microfratura não envolve a transferência de condrócitos para a lesão.

O regime pós-operatório após procedimentos de estimulação da medula óssea é exigente e demandante, mas constitui um aspecto fundamental para o resultado final do tratamento.

Pacientes com com lesões nos côndilos femorais são inicialmente reabilitados com restrição de amplitude de movimento de 0 a 60° por seis semanas no pós-operatório. 

O paciente, normalmente, permanece sem sustentação de peso com o uso de muletas por seis semanas.

Pacientes que sofreram microfratura de um defeito patelar ou troclear podem suportar peso conforme tolerado no pós-operatório, mas o movimento do joelho é restrito de 0 a 40° 

Tipicamente, um retorno às atividades plenas é permitido três meses após um

amplitude de movimento completa e indolor é alcançada

Mosaicoplastia ou transplante osteocondral autólogo (OATS)

A mosaicoplastia ou transplante osteocondral autólogo é um método eficaz para recapeamento de defeitos ósseos e de cartilagem do joelho. A técnica envolve o transplante de múltiplos pequenos tampões osteocondrais cilíndricos colhidos da periferia do joelho (onde há  menor suporte de peso) para a área do defeito de cartilagem em uma área mais nobre(onde há maior suporte de peso).

O procedimento oferece várias vantagens sobre outras técnicas de reparo, incluindo o transplante de cartilagem hialina viável, um período de reabilitação relativamente breve e a capacidade de realizar o procedimento em uma única operação.

As limitações da mosaicoplastia incluem a morbidade do local doador e uma disponibilidade limitada de enxerto que pode ser colhido da articulação patelofemoral ou de zonas adequadas. 

Outras limitações potenciais incluem diferenças na orientação, espessura e propriedades mecânicas entre a cartilagem doadora e receptora.

Além disso, a presença de potencial espaço morto entre enxertos cilíndricos pode limitar a qualidade e integridade do reparo.

 A área doadora cicatriza por processos naturais resultantes do preenchimento dos defeitos com osso esponjoso e fibrocartilagem sobrejacente.

Transplante a fresco ou transplante osteocondral alógeno (doados de cadáver)

O transplante osteocondral alógeno é um procedimento de recapeamento de cartilagem que envolve o transplante de um enxerto de cadáver consistindo de cartilagem articular intacta e viável e seu osso subcondral no defeito. 

O tamanho, profundidade e localização do defeito são todos fatores críticos na adaptação do enxerto doador. 

As vantagens do uso de aloenxertos osteocondrais incluem a capacidade de obter uma arquitetura de superfície precisa, transplante imediato de cartilagem hialina viável, procedimento de estágio único, potencial para substituir grandes defeitos ou mesmo hemi côndilos, e nenhuma morbidade da área doadora. 

As limitações do aloenxerto osteocondral incluem disponibilidade limitada do enxerto, alto custo, risco de rejeição imunológica, possível incorporação incompleta do enxerto, potencial para transmissão de doenças e os aspectos tecnicamente exigentes da usinagem e dimensionamento do aloenxerto. 

Os aloenxertos osteocondrais são normalmente utilizados a frescos, pois técnicas de congelamento e criopreservação podem diminuir a viabilidade dos condrócitos. 

Tradicionalmente, os enxertos são colhidos, armazenados em solução de Ringer com lactato a 4°C, e transplantado dentro de uma semana. 

Membrana de colágeno

A membrana de colágeno é um método de tratamento disponível que é normalmente utilizado para lesões maiores de cartilagem. 

É possível não operar os joelhos com lesão de cartilagem? 

Sim! É possível não operar a lesão de cartilagem nos joelhos. 

Lesões de cartilagem são extremamente comuns no joelho e muitas vezes não possuem significado clínico. Até certo ponto, pode ser normal um certo grau de amolecimento cartilaginoso com a idade e até mesmo em pessoas jovens podem ocorrer lesões de cartilagem cujo tratamento inicial ocorre sem a realização de cirurgia. 

Abaixo, iremos pormenorizar algumas situações em que o tratamento não cirúrgico é a primeira opção na maioria dos casos.

Lesões

Condromalácea patelar

A condromalácia patelar é um acometimento muito comum de ocorrer em mulheres jovens. Trata-se de um amolecimento da cartilagem da articulação da patela nos casos iniciais e em fissuras cartilaginosas nos casos mais avançados. 

A condromalácia ocorre por uma diversidade de fatores predisponentes e está muito associada à sobrecarga mecânica da articulação da patela com o fêmur e é frequentemente manifestada através de sintomas, como dor para agachar e subir e descer escadas.

Devido a sua alta frequência na população, nem sempre há necessidade de tratamento, porém, nos casos em que há dor e mal alinhamento associado, iniciamos um tratamento de reabilitação para adequação do movimento, melhor ativação neuromuscular e diminuição de sobrecarga local.

Lesões fora da área de carga do joelho

Algumas lesões de cartilagem ocorrem em uma região mais benigna do joelho.

Nestas regiões, não há contato do fêmur com a tíbia quando pisamos, saltamos e corremos e, dessa forma, há menor chance desta lesão progredir e causar sintomas. 

Lesões de cartilagem que estejam localizadas em regiões em que ocorra menor pressão de contato entre os ossos tendem a ser melhor tratadas com o tratamento não cirúrgico. 

Lesões pequenas na articulação do joelho

Mesmo lesões de cartilagem que ocorram na área de carga do joelho (área de impacto) podem ser tratadas sem cirurgia. Lesões menores possuem melhor resposta ao tratamento conservador e menor probabilidade de progressão e evolução. 

Essas lesões precisam ser acompanhadas, bem como outros fatores devem ser avaliados,  como presença de lesões associadas e desvios de eixo do joelho para que ocorra bons resultados nestes tipo de lesão.

Lesão isolada

A presença de outras lesões associadas à lesão de cartilagem frequentemente complicam o tratamento e fazem com que algum procedimento cirúrgico seja necessário. Lesões de cartilagem isoladas são mais prováveis de evoluir melhor com o tratamento não conservador.

A avaliação de cada caso deve ser sempre individualizada para a melhor tomada de decisão.

Modalidades de tratamento não cirúrgico

O tratamento conservador ou não cirúrgico das lesões de cartilagem envolve algumas terapias e possibilidades terapêuticas que visam melhorar a dor, amplitude de movimento e qualidade de vida no geral. 

Embora essas terapias possam dar bons resultados, não é possível curar a lesão devido ao baixo potencial de cicatrização da cartilagem. 

Algumas terapias biológicas estão ganhando força na tentativa de aumentar a regeneração da cartilagem, mas ainda não há evidência científica plena para que as técnicas mais novas, como o uso de plasma rico em plaquetas (PRP) aspirados de medula óssea e/ou células mesenquimais, sejam usadas com eficácia comprovada, além de ainda não estarem totalmente reguladas no Brasil. 

Dessa forma, dentre os tratamentos não cirúrgicos disponíveis, podemos considerar que o carro chefe para o tratamento destas lesões estão resumidos nos tópicos abaixo:

Fisioterapia

Através de um programa de reabilitação é possível diminuir a sobrecarga na articulação, ganhar movimento, melhorar a dor, otimizar força muscular e conseguir resultados que melhoram a mobilidade e qualidade de vida da articulação.

Medicações

Medicações analgésicas e anti inflamatórias ajudam no controle da dor e podem cumprir um papel ativo nas crises inflamatórias. Medicações condroprotetoras, como a condroitina e glicosamina, possuem baixos efeitos colaterais e podem ser utilizadas em casos selecionados como forma alternativa de tratamento. 

Adaptação de atividades

A adaptação das atividades diárias e esportivas do paciente pode resultar em um melhor controle da dor e da progressão das lesões cartilaginosas. Evitar atividades de alto impacto e de sobrecarga excessiva pode fazer a diferença nos resultados clínicos destas lesões.

Diminuição de peso/emagrecimento

A diminuição do peso corporal também diminui a carga sofrida pelos joelhos, o que pode ajudar a diminuir a sobrecarga na lesão de cartilagem para abaixo do limite em que há sintomas e progressão. 

Infiltração articular

Em casos selecionados, podemos lançar mão de medicações para uso dentro da articulação do joelho para melhor tratamento da inflamação de consequências da lesão de cartilagem. Medicamentos corticóides e o ácido hialurônico são opções viáveis a serem cogitadas nestes pacientes.