Entenda seu joelho

Que tal entender seu joelho de uma vez por todas? Neste material apresento todas as dores, lesões, consequência das dores mais recorrentes nesta região tão importante do nosso corpo.


Entenda as características físicas e os tratamentos para cada queixa apresentada no seu joelho!

Entenda seu joelho: Ligamento Cruzado Anterior

Ligamento Cruzado Anterior, o que é?

O LCA é um ligamento, ou seja, uma estrutura composta por água e colágeno (além de  outros componentes) que estabiliza e conecta dois ossos, no caso o fêmur e a tíbia.

Abaixo temos imagens de histologia evidenciando a formação do ligamento com a presença de colágeno.

Essa conexão faz com  que o ligamento estabilize os dois principais movimentos do joelho: o de translação anterior da tíbia e o de rotação externa da tíbia, o que contribui para a estabilidade do nosso joelho.

É importante dizer que o nosso joelho é submetido a diversas forças em diversas amplitudes de movimento, agindo de maneira complexa com esse ligamento, o que faz com que conhecer a anatomia do LCA seja importante para o entendimento da lesão e seu tratamento.


Características físicas

O comprimento médio do ligamento é de 32mm (variando de 22-41mm) e a largura média é de 10 mm(7-12mm).


O ligamento aguenta uma força de tensão máxima de, aproximadamente, 1725 ± 270 Newntons (unidade de força) antes de romper. 


Sua circunferência depende do local do ligamento, mas pode variar de 34-42mm.

Vascularização

O ligamento cruzado anterior é irrigado, principalmente, pela artéria genicular média. No esquema abaixo, pode-se perceber que a maior parte de sua irrigação vem da região posterior do joelho.

Localização

O ligamento cruzado anterior possui localização central dentro do joelho, o que o torna um dos principais ligamentos responsáveis pela estabilidade da articulação. 

O LCA cruza o joelho (dando origem ao seu nome) iniciando-se na região posterolateral do fêmur e se inserindo na região anterior e medial da tíbia. 

Por acabar mais na frente no joelho, ele é considerado ANTERIOR ao outro ligamento cruzado que temos no joelho, o qual é designado como posterior.

Bandas

O ligamento cruzado é composto por duas principais bandas chamadas de anteromedial e posterolateral, sendo que cada banda está mais ativa em determinada posição do joelho. 

Dessa forma, podemos ter lesões parciais do ligamento cruzado quando rompemos apenas uma das bandas, fazendo com que o joelho fique mais frouxo em determinada posição, a depender da estrutura lesada. 

De forma geral,  a banda anteromedial fica tensa com o joelho flexionado e a posterolateral fica  tensa com o joelho estendido. 

Essa dinâmica de tensão também ocorre fisicamente e podemos perceber que, durante a flexo extensão do joelho, o ligamento se torce, mudando sua tensão ao longo do movimento, não se comportando assim de forma isométrica.

Membrana

Outro fato de sua anatomia que é importante frisar é que, apesar do ligamento cruzado estar dentro do joelho, ele é recoberto por uma membrana o que o torna extra sinovial.

Sendo assim, o LCA  normalmente não possui contato íntimo com o líquido articular. Isso é importante, pois após uma lesão, essa membrana é rompida e a exposição do ligamento ao ambiente do líquido articular também dificulta a sua cicatrização.

Ligamento Cruzado Anterior, fatores de risco para ruptura e lesão

Alguns indivíduos possuem características que podem levar a uma maior chance de ruptura do ligamento cruzado anterior. Algumas características podem fragilizar esse ligamento ou mesmo deixá-lo exposto à rupturas. 

Abaixo, vamos repassar alguns fatores de risco para a lesão do LCA.

Sexo Feminino 

Mulheres apresentam maior fraqueza relativa da musculatura da coxa, pelve, abdome e glúteos, o que favorece o joelho a entrar em posições de risco.

Além disso, o alinhamento da mulher possui maior tendência ao valgo e distúrbios de alinhamento do joelho também são fatores de risco para lesão do LCA. 

De forma geral, mulheres também possuem uma anatomia do joelho que pode favorecer a lesão do ligamento, por exemplo, um menor intercôndilo (distância entre os côndilos do joelho), sem contar que fatores hormonais influenciam na frouxidão ligamentar e resistência à ruptura dos mesmos, constituindo também outro fator de risco para as mulheres.

Ângulo do quadríceps

Mulheres possuem o ângulo do quadríceps (chamado de ângulo Q) mais aberto. Por ter esse ângulo maior, os vetores de força do quadríceps levam mais facilmente ao joelho entrar em posição de abdução ou valgo e sofrer o mecanismo de trauma próprio do LCA.

Tamanho do LCA

Mulheres, via de regra, possuem um ligamento relativamente menor e menos robusto, o que também favorece sua ruptura.


Inclinação da tibia ou “slope” tibial

Pessoas com a tíbia mais inclinada possuem uma maior probabilidade de “escorregamento” de fêmur sobre a tíbia, que vai para frente, forçando e tensionando o ligamento cruzado anterior.

Um slope aumentado é outro fator de risco para ruptura do LCA, trata-se assim de uma característica anatômica predisponente à lesão.

Joelho pequeno/Intercôndilo estreito

Como já comentado, a presença de um joelho com "menor espaço" para o LCA aumenta a chance do ligamento ser jogado ao encontro das estruturas ósseas.

Por causa disso, um joelho com um intercôndilo estreito aumenta as chances de ruptura do ligamento cruzado anterior.

Obesidade

Um alto índice de massa corpórea é um fator de risco modificável para a lesão do ligamento cruzado anterior.


Lesão prévia

Sabemos que, devido a fatores de risco individuais (tanto anatômicos quanto relacionados à parte dinâmica, esporte praticado e biomecânica), pacientes que já romperam o LCA possuem maior chance de terem lesão novamente do mesmo joelho e, inclusive, de lesão no ligamento do outro lado.


Desbalanço/Fraqueza muscular 

Sabe-se que um bom condicionamento físico pode evitar que a perna e o joelho se exponham aos mecanismos de trauma mais comuns que irão levar a lesão do LCA.

Dessa forma, pessoas com menor capacidade de controle muscular estão sujeitas a uma maior chance de lesão. Fadiga extrema e excesso de treinamento podem também contribuir para as lesões.

De forma geral, um desbalanço entre o quadríceps e a musculatura flexora (relativamente mais fraca) associado à uma fraqueza da musculatura do CORE (abdome e dorso, principalmente) são fatores de risco para ruptura do ligamento cruzado.


Hiperfrouxidão

Pacientes que apresentam hipermobilidade articular também estão em risco para a lesão do ligamento cruzado. Uma das principais características desse grupo de risco é a capacidade de super esticar o joelho, conhecido como hiperextensão do joelho.

Técnica de aterrissagem e presença de valgo dinâmico 

Pacientes que possuem fraqueza muscular, alinhamento predisponente e falta de propriocepção podem estar mais propícios a estabelecerem padrões de biomecânica que levem à uma ruptura do ligamento. 

Em movimentos de aterrissagem ou mudança de direção, estes pacientes acabam por cair em uma “posição sem volta” ou “position of no return”. Essa posição é caracterizada como um conjunto de alterações descritas abaixo:

  • Flexão e rotação lombar
  • Adução e rotação interna do quadril
  • Joelho menos fletido e em valgo
  • Rotação externa da tíbia
  • Pé sem controle e sem balanço

Fatores externos


Fatores ambientais também podem aumentar o risco de lesão do ligamento cruzado anterior, por exemplo:

  • O tipo de calçado, principalmente os que proporcionam maior resistência à torção com o solo, como aqueles com maior número de travas, está associado a uma taxa de lesão do LCA significativamente maior. 
  • O tipo de superfície de jogo também parece ter um papel no risco de lesões, especialmente aquelas que causam um maior atrito na superfície do calçado. Em esportes indoor (por exemplo, handebol), parece haver um risco maior de lesões para mulheres que jogam em pisos artificiais (sintéticos) em comparação com pisos de madeira. Em esportes ao ar livre, jogar na grama parece ser menos arriscado do que jogar na grama artificial.
  • As condições climáticas afetam a interface mecânica entre os sapatos e a superfície de jogo. Estudos têm mostrado que as lesões do LCA são menos comuns durante a temporada de baixa evaporação e precipitação elevada no futebol australiano e durante o tempo frio no futebol americano.


Entendido agora quais fatores podem aumentar as chances de ruptura, vamos entender como exatamente este ligamento se rompe.

Ligamento Cruzado Anterior, mecanismos de lesão do ligamento

O mecanismo mais comum ocorre quando o joelho está fixo ao solo, parcialmente dobrado e a pessoa realiza uma rotação interna do fêmur, fazendo com que a tíbia gire externamente em conjunto com uma força em valgo (joelho indo para dentro).

Essa posição estica o ligamento e, quando ocorre com força o suficiente, o acaba rompendo-o.

Outro mecanismo possível de ruptura do ligamento é a hiperextensão. Isso pode ocorrer quando realizamos um chute ao vento, por exemplo, ou mesmo ao forçarmos a perna para trás com o pé preso ao solo. 

Quando saltamos e caímos novamente ao solo, podemos realizar esse movimento de forma perigosa aumentando nossas chances de romper o ligamento 


O LCA consegue resistir a forças de, aproximadamente,  1500-2000 newtons e, quando aplicamos uma força maior do que esse valor, ele acaba rompendo. 

Por causa das características mais marcantes de movimentação rotacional e pivotagem, os esportes mais comuns de ocorrer a lesão são futebol, basquete, ski, ginástica, entre outros. 



Em resumo, a lesão do LCA em atletas provavelmente tem uma etiologia multifatorial, com vários elementos potenciais que determinam o mecanismo de lesão. Não parece haver um fator de risco isolado presente em todos os casos de lesões do LCA sem contato direito. 

Ligamento Cruzado Anterior, consequências da lesão do ligamento

Consequência imediata 

A consequência imediata da lesão do ligamento se manifesta através de um quadro doloroso, inchaço no joelho e incapacidade funcional devido a inflamação ocorrida após a sua lesão. 

Após algumas semanas, porém, o corpo se recupera da injúria e inflamação inicial, melhorando bastante o quadro clínico de dor, inchaço e dificuldade de apoio do membro. 

No entanto, este é um ligamento que não cicatriza adequadamente sozinho e, em decorrência disso, após uma lesão completa o joelho perde a estabilidade.

Instabilidade anterior ou anterolateral (rotatória)

O ligamento cruzado anterior é responsável por estabilizar nosso joelho e restringir que a nossa tibia se desloque para frente, além de restringir movimentos rotatórios exacerbados no nosso joelho. 

Dessa forma, a primeira consequência de sua lesão é a manifestação de uma instabilidade anterior ou anterolateral (rotatória). Essa instabilidade é sentida no joelho como se fosse um jogo, um falseio ou uma insegurança e é normalmente sentida em atividades que forçam a atuação do LCA, principalmente atividades de rotação e pivot. 

Essas atividades são muito comuns nos esportes e esse é um dos motivos que nos levam a realizar o tratamento cirúrgico. 

Além desta sensação de falseio, quando movimentos exacerbados forçam novamente a articulação ausente de LCA, o joelho fica propenso a ter novas entorses e, assim, ter novos quadros dolorosos agudos com inchaço e inflamação durante as atividades. As entorses de repetição são outra consequência da lesão do LCA. 

A cada nova entorse de repetição o joelho fica em risco para ter novas lesões, pois o movimento brusco sofrido devido a falta do LCA pode fazer com que as estruturas do joelho se choquem entre si causando novas lesões a qual chamamos de lesões associadas.

Dessa forma, podemos machucar outras estruturas do joelho, como os meniscos, cartilagem e até mesmo outros ligamentos.

Artrose

No longo prazo, novas entorses, novas lesões e a movimentação e estabilidade anormal de um joelho sem ligamento cruzado fazem com o que ele se machuque tanto que entra num processo/ciclo vicioso em que ocorre cada vez mais lesões e cada vez mais inflamação.

Isso pode ocorrer até chegar o momento em que esse processo seja irreversível e um quadro de artrose seja instalado. 

Sabemos que pacientes  com lesão do LCA tem chance aumentada de ter artrose de joelhos no futuro e, apesar de sua gravidade e sintomas dependerem de diversos fatores, é importante conhecer esse risco.


Devido a todos os motivos em que comentamos, outra consequência de longo prazo do LCA é diminuição de atividades físicas e performance a medida em que novas lesões ocorrem.

Ligamento Cruzado Anterior, como descobrir a lesão do LCA?

 Para diagnosticar a lesão do ligamento cruzado anterior, usamos dados da história do paciente, exame físico e exames complementares.

História 

O paciente que tem lesão do ligamento, normalmente, conta uma história de torção de joelho, frequentemente sozinho nos mecanismos de trauma que comentamos.

É comum o paciente ouvir um estalo ou barulho no momento da lesão, que evolui precocemente para um quadro de dor no joelho, inchaço ou derrame articular, e dificuldade de movimentação e apoio do membro.

Exame físico

Durante o exame físico da fase aguda, o paciente pode ainda manter um grau de inchaço, mas a medida que a reação inflamatória diminui, conseguimos perceber a frouxidão decorrente da lesão do ligamento com 3 principais testes:

1) Lachmann: O teste de Lachmann é realizado com o paciente deitado com 20-30 graus de flexão do joelho. Nele, o médico realiza um movimento de anteriorização da tíbia e observa se há um aumento da frouxidão para frente do joelho. Nos casos de lesão, o joelho vai mais pra frente do que o normal, pois não tem mais a restrição do ligamento. 

2) Gaveta: O teste da gaveta é similar ao teste de Lachmann, contudo é realizado com o joelho em 90°. Essa mudança de flexão do joelho faz com que outras fibras sejam avaliadas e nos dá mais informações sobre a frouxidão do joelho. Puxamos a perna do paciente para frente como se fosse puxar uma gaveta para avaliar se o joelho vem muito para frente.

3) Teste do Pivot:  Neste teste, avaliamos a estabilidade de rotação do joelho. Dobramos o joelho fazendo um movimento de rotação e observamos se ocorre um ressalto do joelho. Caso isso ocorra, é indício de frouxidão rotacional.

Após a suspeita clínica, é necessário avaliar o joelho através de exames de imagem para entender a gravidade da lesão e suas lesões associadas. A radiografia nos ajuda para ver se ocorreu alguma avulsão óssea, ou seja, se ocorreu uma fratura junto com o ligamento.

A Ressonância magnética, contudo, é o melhor exame para detectarmos a ruptura precisa do ligamento.

Este é um exame acurado que avalia o tamanho da lesão, local e outras lesões, bem como sinais indiretos da ruptura, como inchaço no osso, anteriorização da tíbia, alterações nos meniscos, entre outros. 

Esse exame pode ser um pouco mais demorado e desconfortável devido ao barulho e necessidade de ficar muito tempo parado, mas é extremamente importante para  planejamento do tratamento adequado.

Ligamento Cruzado Anterior, como é feito o tratamento cirúrgico?

O tratamento cirúrgico do ligamento cruzado pode ser realizado com diversas técnicas disponíveis, cada uma com suas vantagens e desvantagens e, de forma geral, todas as principais técnicas costumam dar bons resultados. 

Para melhor compreendermos como funciona a cirurgia, vou enumerar alguns pontos: 

O ligamento cruzado não possui uma boa cicatrização, então, não conseguimos repará-lo na maioria dos casos e é necessário uma reconstrução, ou seja, colocar um ligamento totalmente novo. 


Enxertos

Para construir esse novo ligamento, precisamos de uma estrutura biológica que cumpra esse papel. 

Essa nova estrutura é chamada de enxerto e podemos retirá-la de diversas estruturas no corpo humano para substituir o LCA. 

As 2 principais estruturas que usamos para reconstrução do LCA são o tendão patelar e os  tendões flexores (Grácil e Semitendíneo). 

Cada enxerto possui vantagens e desvantagens, mas os dois possuem excelentes resultados e podem ser utilizados com segurança. A decisão entre qual enxerto utilizar deve ser tomada em conjunto com seu médico avaliando o caso como um todo.


Na tabela abaixo, apresenta-se as principais vantagens e desvantagens de cada tipo de enxerto:

Túneis e passagem do ligamento 

Após entendermos que é preciso um enxerto para reconstruir o ligamento, precisamos entender como esse enxerto irá atravessar o joelho.

Para que o enxerto possa mimetizar o ligamento original, ele precisa sair de um osso para o outro exatamente nos pontos em que isso ocorre naturalmente. 

Para que isso ocorra, precisamos realizar túneis ( furos nos ossos) dentro de cada osso (fêmur e tíbia) sendo que a boca de cada túnel sai exatamente onde o ligamento estava inserido. 

Dessa forma, conseguimos passar o enxerto pelo túnel e passá-lo através da articulação exatamente como o ligamento fazia.


Materiais de fixação

Uma vez passado o enxerto através da articulação, precisamos garantir que ele tenha uma tensão adequada e que permaneça no mesmo lugar, ou seja, que ele fique fixo ao osso. 

Para realizar isso, utilizamos de alguns métodos de fixação. Os dois principais métodos de fixação hoje em dia são os parafusos de interferência (que amassam o tendão junto ao osso, estabilizando-o) e os botões ( que funcionam como travas para que o ligamento não suba ou desça).


Importante frisar que a maioria do processo é feita através de câmeras e instrumentos que entram por pequenos furos dentro do joelho. Essa técnica minimamente invasiva é chamada de artroscopia.

Reabilitação

Após a finalização do procedimento, começamos um período muito importante de reabilitação. Normalmente, o paciente vai pra casa no mesmo dia ou no dia depois com medicações para dor, curativo e, eventualmente, anticoagulantes. É importante reforçar que a reabilitação já começa no primeiro dia pós operatório. 

Alguns cuidados são importantes inicialmente, como: 

  • Cuidados com curativo (evitar molhar ou sujar);
  • Início precoce de fisioterapia para treino de marcha com muletas e carga parcial;
  • Mobilização da patela para evitar rigidez;
  • Isometria de quadríceps e ganho gradual de movimento.

Além disso, é preciso ter cuidado para não ficar com o joelho muito dobrado, pois depois pode ser difícil de ganhar a extensão (esticar o joelho).

Após os primeiros 15-30 dias, já devemos andar mais confortavelmente e iniciar um processo de fortalecimento até atividades mais intensas nos meses posteriores.

Ligamento Cruzado Anterior, é possível não operar o LCA?

 Comentamos acima sobre as consequências da lesão do LCA. Com tantos possíveis problemas, será que existe espaço para o tratamento sem cirurgia?

E a resposta é sim, essa possibilidade existe, porém alguns requisitos devem ser preenchidos e alguns pontos esclarecidos ao paciente.

Vamos conversar sobre aspectos que devemos analisar na hora de ter essa decisão:

Demanda/idade

A idade por si só não é uma contra-indicação ou um empecilho para o tratamento cirúrgico. É claro que, para pacientes muito idosos e com baixa funcionalidade, raramente indicamos cirurgia, mas é necessário entender a demanda do paciente e funcionalidade geral para que possamos tomar a melhor decisão. 

De forma geral, o ligamento cruzado rompido de forma isolada, quando bem reabilitado, não costuma dar sintomas nas atividades de baixa demanda do dia a dia. 

Caso o paciente, apesar de ter uma idade mais avançada, realize atividades esportivas ou laborais que exijam alta demanda, movimentos rotacionais, mudança de direção ou apresente instabilidade sintomática, a cirurgia pode ser indicada. 

Caso o paciente tenha apenas atividades cotidianas e/ou esteja disposto a mudar seu estilo de vida para atividades menos arriscadas, o tratamento conservador do LCA pode ser uma boa opção.

Outro ponto importante para a tomada de decisão sobre o tipo de tratamento é o grau de lesão do ligamento, ou seja, se é um estiramento, lesão total ou lesão parcial. 

Esse ponto é mais delicado, pois é difícil saber até quando uma lesão identificada como parcial na ressonância causará sintomas ou não.

Nestas situações, é importante fazer a correlação com os sintomas do paciente e o exame físico, ou seja, o grau de frouxidão encontrado nas manobras do joelho.

Caso perceba-se que o joelho está firme nas avaliações, uma lesão parcial pode ser eventualmente tratada de forma conservadora, sem cirurgia.

Devemos avaliar também a presença de lesões associadas ao ligamento no joelho de paciente. Muitas vezes, o paciente possui lesões de menisco, cartilagem ou outros ligamentos que já são de indicação de cirurgia e, neste caso, apesar do paciente não ter uma atividade física tão importante, a estabilidade do LCA ajuda na cicatrização de outras estruturas, como por exemplo, nas lesões de menisco. 

Nos casos em que a lesão do LCA ocorreu de forma isolada, há uma maior chance de indicarmos o tratamento sem cirurgia.

O Tempo de lesão e condição do joelho também possuem papel fundamental na decisão de tratamento. Lesões muito antigas ou lesões em pacientes que já possuem um desgaste do joelho podem não ser candidatas a um tratamento de reconstrução do ligamento, ou mesmo precisar de outra cirurgia para “remediar” as conseqüências da lesão crônica. 


Já casos em que há um desvio da perna, por exemplo, muitas vezes necessitam de um alinhamento com uma osteotomia para que o joelho não force o ligamento. 

Casos de artrose avançada após muito tempo de lesão de ligamento podem precisar de outras cirurgias, por exemplo, a prótese de joelho.


Tratamento fisioterápico 

Após a análise destes principais fatores e decisão sobre o tratamento não cirúrgico, é importante entender que o fato de não operar não significa que não será realizado o tratamento. 

A reabilitação cumpre um papel importantíssimo nesse processo e é importante manter um tratamento fisioterápico seriado respeitando as fases desde o período inicial, com controle de dor, alongamento e isometria, até as fases finais de reabilitação, com fortalecimento e retorno às atividades.


Entenda seu joelho: Menisco

Menisco, o que é?

Os meniscos são 2 estruturas fibrocartilaginosas em crescente (ou em forma de meia lua) que aumentam a congruência da articulação do joelho. 

São os nossos amortecedores, que se comportam como 2 estruturas “borrachudas” que ajudam na nossa estabilidade, lubrificação e amortecimento do joelho.


Características físicas

Composto de colágeno (75%), proteínas não colágenas (8 a 13%), além de glicosaminoglicanos e glicoproteínas.


Composição e camadas

As cadeias de colágeno são dispostas em padrão circunferencial, que é ideal para absorção de cargas compressivas. Fibras radiais encontradas na superfície e no meio da substância aumentam a rigidez estrutural e ajudam a prevenir lesões longitudinais.

Localização

Cada menisco cobre, aproximadamente, os dois terços periféricos da superfície articular correspondente da tíbia.


A borda periférica de cada menisco é espessa, convexa e ligada à cápsula articular; a borda oposta se afila em uma borda fina e livre.


As superfícies proximais dos meniscos são côncavas e em contato com os côndilos femorais; as superfícies distais são planas e repousam no planalto tibial.


Menisco Medial

Possui forma semicircular (forma de C), comprimento de aproximadamente 3,5cm, secção transversal triangular e é assimétrico (corno posterior maior que o anterior).


A fixação do corno posterior é chamada de raiz meniscal, que é firmemente fixada na região posterior da fossa intercondilar da tíbia, imediatamente anterior à inserção do LCP.


As lesões da raiz do menisco desestabilizam o menisco e estão associadas à extrusão do menisco na RNM.

Menos móvel, o menisco medial está continuamente ligado à cápsula do joelho. O ponto médio do menisco medial está mais firmemente preso ao fêmur por meio do ligamento colateral medial profundo, que é um espessamento da cápsula.


Menisco lateral

Possui forma quase circular e cobre uma porção maior da superfície articular.

A inserção do menisco lateral é interrompida pelo hiato poplíteo, por onde passa o tendão poplíteo. Algumas fibras do tendão se inserem na periferia e na borda superior do menisco neste local.


Ao contrário da anatomia do medial, o menisco lateral não tem uma fixação direta ao ligamento colateral.


Como o menisco lateral não é tão preso à cápsula quanto o menisco medial, ele é mais móvel e pode se deslocar até 1 cm. A mobilidade controlada do menisco lateral, que é guiada pelo tendão poplíteo e pelas inserções dos ligamentos meniscofemorais, pode explicar porque as lesões meniscais ocorrem com menos frequência no menisco lateral.


Vascularização

O suprimento vascular do menisco medial e lateral se originam das artérias geniculares lateral e medial.

Esses vasos sinoviais penetram nas inserções dos cornos e dão origem a vasos menores, que entram no menisco por uma curta distância em terminam em loops capilares terminais. O menisco é dividido de acordo com a sua vascularização, segue abaixo suas regiões: 

  • Zona vermelha: Área mais vascularizada que possui melhor cicatrização - região mais periférica;
  • Vermelha e Branca:  Zona intermediária;
  • Zona Branca: Área menos vascularizada e possui pior cicatrização - região mais central.

Menisco, tipos de lesão

Vertical

Trata-se de uma lesão boa para sutura e cicatrização, quando localizada na periferia. Acompanha o trajeto do menisco de forma vertical

Alça de Balde 

Trata-se de uma lesão longitudinal grande e deslocada. Possui maior instabilidade.


Radial ou transversa

Trata-se de uma lesão que ocorre em 90° com as fibras circunferenciais. Quando completa, pode estar associada à extrusão e comprometer bastante a função do menisco.


Oblíqua

Trata-se de um tipo de lesão radial mais oblíqua.


Horizontal

Esse tipo de lesão é comumente encontrado em quadros degenerativos/desgaste. 


Lesão de Raiz

Tipo especial de lesão radial que ocorre na raiz do menisco. Também está associada a um prognóstico pior e à extrusão do menisco e perda de sua função.


Flap / Fragmentos deslocados

Podem ocorrer em lesões mais instáveis e podem causar sintomas de dor e travamento. 


Menisco discoide 

É um tipo de menisco mais bojudo que ocupa um maior espaço na articulação e pode causar sintomas de dor, travamento e estalido.


Menisco, por que rompe?

As lesões de menisco podem acontecer ou por traumas e entorses agudos ou por desgaste e degeneração ao longo do tempo. 

Lesões traumáticas

Nos casos agudos, a lesão do menisco ocorre na maioria das vezes em decorrência de um trauma torcional do joelho ou de uma flexão profunda do joelho. 

Nestes acidentes, o menisco entra em contato com as estruturas ósseas, principalmente os côndilos femorais que exercem forças na sua estrutura, fazendo com que o menisco se rasgue.


Essas lesões estão frequentemente associadas com as lesões do ligamento cruzado.

Quando associadas ao ligamento cruzado, a lesão mais comum é uma lesão longitudinal do menisco.

 

Lesões degenerativas

As lesões degenerativas ocorrem por sobrecarga repetitiva devido a alteração da composição e resistência do menisco. Nestes casos, pode não haver uma entorse e a dor pode ser mais insidiosa. Na maioria das vezes, esse tipo de lesão costuma apresentar um padrão horizontal de lesão.

Consequência aguda

A consequência imediata de uma lesão aguda de menisco é a dor, inchaço e estalido.

Lesões mais agudas cursam com dificuldade de deambulação, dificuldade para descarregar o peso do corpo ao solo e dificuldade de agachar ou dobrar bastante o joelho.

Isso ocorre devido a injúria e inflamação residual no local da lesão.


Consequência subaguda

Após essa fase inflamatória inicial, lesões maiores e mais instáveis podem apresentar, além da dor e dificuldade de rotação do joelho, eventuais bloqueios no movimento do joelho, sensação de pedrinhas soltas dentro do joelho ou até mesmo travamento. 

Algumas lesões que ocorrem no menisco rasgam seu tecido fazendo com que pedaços fiquem entrando e saindo no meio da articulação, causando esse tipo de desconforto.


Consequências tardias

No longo prazo, um menisco seriamente danificado perde a sua capacidade de amortecimento, lubrificação e estabilização do joelho. A falta desses benefícios aumenta a sobrecarga na cartilagem e nos ligamentos e, ao longo do tempo, o joelho pode sofrer danos contínuos que fazem com que a lesão evolua para artrose.


Além disso, a falta de um menisco pode, ao longo do tempo, entortar a perna para varo ou para valgo, a depender de qual menisco foi acometido. 

Esse desalinhamento da perna ocorre devido a uma alteração da distribuição do peso do corpo dentro do nosso joelho fazendo com que um lado gaste mais do que o outro. 


A falta de menisco também contribui para um aumento da instabilidade do joelho.

Joelhos com lesões ligamentares puras são mais estáveis do que joelhos que tiveram seus ligamentos reconstruídos e seus meniscos danificados.

Dessa forma, a lesão do menisco também pode contribuir para a sensação de falseio ou insegurança do joelho.


Menisco, como saber se tenho lesão?

História do paciente

Alguns aspectos da história do ocorrido com o paciente podem sugerir que o mesmo tenha sofrido uma lesão de menisco.

O próprio acontecimento de um entorse, seja com rotação ou flexão profunda, já pode indicar uma lesão do menisco. Essa entorse associada a um estalo e dor na região articular do joelho entre os dois ossos (interlinha articular) nos levam a pensar em uma lesão do menisco.


Exame físico

Além disso, no exame físico do joelho podemos ter outras dicas de que algo ocorreu no menisco. 

Dores para rotação e agachamento são comuns durante o atendimento e existem alguns testes específicos que nos sugerem lesão



Mcmurray: Teste que dobra e estica o joelho palpando e rodando na região do menisco.

Smilie: Palpa a interlinha articular


Appley: Realiza rotações e compressões com o paciente de barriga para baixo


Apesar da história clínica e do exame físico já nos darem boas pistas, a investigação adicional com ressonância magnética se faz necessária para que possamos entender a gravidade, tipo e localização da lesão.

Exames complementares

É através da ressonância magnética que fazemos o diagnóstico definitivo, entendemos se houve alguma outra lesão associada e podemos planejar o tratamento, seja ele cirúrgico ou conservador.

Ressonância Normal

Lesão Grau 1

Lesão Grau 2

Lesão Grau 3

Menisco, como é feito o tratamento cirúrgico?

Atualmente, o tratamento cirúrgico da lesão do menisco é realizado por artroscopia, uma técnica de tratamento minimamente invasiva através de pequenos furos, instrumentos e câmeras.


Artroscopia

Durante a artroscopia, será feita a avaliação do estado geral do menisco. Esse é o momento em que melhor conseguimos avaliar esta estrutura, melhor até mesmo do que na ressonância. 

A partir desta análise, decidimos se o menisco ainda está viável, ou seja, se ainda é possível salvá-lo e tentar uma cicatrização através de pontos e suturas, ou se o menisco já não possui salvação nos casos de lesões complexas, crônicas ou em regiões sem vascularização.

Meniscectomia

No caso de um menisco sem salvação, o procedimento que é feito é chamado de meniscectomia. 

Trata-se da retirada do menisco lesionado através de instrumentos, como o shaver e basket. A lesão é aspirada junto com soro fisiológico para fora do joelho, fazendo com que o menisco restante fique estável e pare de causar sintomas de dor e travamento ao joelho. 

É importante deixar apenas a parte boa do menisco dentro do joelho e que nenhum fragmento irregular ou instável permaneça. Neste caso, apesar de perdermos um pouco a função do menisco, os sintomas melhoram. 

Nos casos em que não é possível salvar o menisco, resolvemos os sintomas  agudos e lidamos com a falta do mesmo no longo prazo com orientações de risco, fortalecimento e ajuste de atividades, por exemplo.

Sutura de menisco

Caso o menisco lesionado ainda esteja viável, será necessário realizar uma sutura do mesmo para que ele possa cicatrizar e permanecer no lugar. Essa sutura é feita através de fios de alta resistência com um auxílio de cânulas e dispositivos e pode ser feita utilizando 3 técnicas possíveis, a depender da localização e outras características da lesão. 

Duas destas técnicas irão precisar de um corte adicional na pele para que os pontos sejam amarrados (suturas de dentro para fora ou de fora para dentro). No tipo de sutura que chamamos de all inside (ou seja, tudo dentro), não há necessidade de realizar corte adicional, pois o nó já é feito através de um dispositivo dentro do joelho.

Essa técnica, porém, é normalmente utilizada para regiões que chamamos de corno posterior. Via de regra, na maioria dos casos usamos uma combinação de técnicas para que o menisco seja estabilizado de forma adequada.


De fora para dentro:



De dentro para fora:

Tudo dentro (all inside):

Reabilitação

Após a sutura, para que tenhamos um bom resultado, é necessário ter alguns cuidados pós operatórios.

Como na sutura queremos que o menisco cicatrize, precisamos restringir movimentos que possam romper nossos pontos ou colocar tensão inadequada na sutura que realizamos. 

Dessa forma, na maioria das suturas de menisco mais extensas, utilizamos um imobilizador/ brace para proteger a cirurgia e restringimos o quanto o paciente pisa ao solo e dobra o joelho. À medida em que o menisco cicatriza, vamos progredindo a reabilitação ganhando movimento, força e estabilidade.


Hoje em dia, temos a tendência de tentar salvar o máximo possível dos meniscos, pois sabemos que a sua falta pode levar a artrose no futuro, mas cada caso precisa ser avaliado individualmente.


Menisco, é possível não operar lesões?

Com certeza é possível não operar uma lesão de menisco. A maioria das lesões são capazes de responderem e terem um bom resultado com o tratamento conservador, ou seja, sem cirurgia. 

Para entender melhor quais são as lesões que costumamos não indicar, inicialmente, o tratamento cirúrgico, precisamos pontuar algumas características.


Avaliação do tipo de lesão

A primeira coisa que devemos entender é que existem lesões do menisco traumáticas, ou seja, que ocorrem agudamente após alguma entorse, e lesões que ocorrem por desgaste e pequenos traumas ao longo dos anos.

De forma geral, as lesões meniscais degenerativas costumam ser passíveis de tratamento não cirúrgico. Esse tipo de lesão costuma ser horizontal dentro do menisco e é mais estável de forma geral do que as lesões traumáticas.


Lesões traumáticas precisam ser avaliadas em relação a sua estabilidade, tempo, tamanho, e outras lesões associadas, por exemplo.

De forma geral, lesões instáveis tendem a necessitar de cirurgia. Alguns exemplos de lesões instáveis são: 

  • Flaps grandes (pedaços) podem se deslocar para locais incômodos do joelho e causar dor e bloqueio;
  • Lesões em alça de balde (longitudinais grandes) também incomodam e são instáveis, causando sintomas;
  • Lesões radiais completas (atravessando o menisco) fazem com o que todo o menisco saia do lugar. Essas lesões, normalmente, precisam de cirurgia.


Avaliação do Tempo de lesão

Outro aspecto que comentamos é o tempo de lesão. Lesões que ocorreram a mais tempo tem seu potencial de cicatrização mais limitado, pois ocorre degeneração do resto do menisco e há menor probabilidade de uma sutura cicatrizar o menisco adequadamente. 

Dessa forma, lesões agudas são mais propícias para o tratamento cirúrgico de sutura.


Avaliação do Tamanho

O tamanho de uma lesão também influencia nossa decisão. Lesões menores do que 1cm são passíveis de tratamento conservador, enquanto lesões maiores tendem a necessitar de estabilização cirúrgica.


Avaliação das lesões associadas

Outro ponto importante de análise é como está o joelho ao redor dessa lesão de menisco. É muito comum encontrarmos lesões de menisco em pacientes que já possuem artrose avançada. Nesse contexto, o tratamento conservador costuma ser a primeira opção, pois não adianta só tratar o menisco sendo que todo o resto do joelho também está doente.

Por fim, nas lesões de ligamento que já são de indicação cirúrgica, tendemos a avaliar cirurgicamente o menisco também. A lesão do ligamento cruzado anterior junto com uma lesão meniscal, por exemplo, aumenta as chances de cicatrização e, por isso, há uma tendência cirúrgica nestes casos também.


Entenda seu joelho: Instabilidade Patelar

Instabilidade patelar, o que é a patela?

A patela é um osso sesamóide, ou seja, um tipo de osso que é envolvido por um tendão ou músculo. Sua principal função consiste em otimizar o que chamamos de mecanismo extensor do joelho, aumentando a potência do músculo do quadríceps.


Características físicas

 Apenas 2/3 superiores da patela têm superfície articular.


Sua superfície articular tem uma crista mediana longitudinal separando a faceta lateral da medial.

A patela possui 7 facetas descritas, sendo as facetas medial e lateral as principais. Além disso, uma crista transversa pode existir. 

Diversas estruturas se inserem nesse osso, como o tendão patelar, tendão quadriceptal, vasto medial e vasto lateral.


Instabilidade patelar, quem mantém a patela no lugar?

A patela possui diversos estabilizadores. Nós dividimos estas estruturas em estáticas (ossos e ligamentos) e dinâmicas( músculos).


Os principais estabilizadores da patela são a sua conformidade óssea, que se encaixa com o fêmur na região que chamamos de tróclea, e um ligamento que impede a patela de sair do lugar para lateral, que chamamos de ligamento patelo-femoral medial (pois liga a patela com a região mais de dentro do fêmur).

Outras estruturas também ajudam, como outros ligamentos, alinhamento da perna, rotação do fêmur e o vetor de forças da musculatura – sendo que o principal estabilizador muscular dinâmico é um músculo chamado vasto medial oblíquo.


Instabilidade patelar, o que é luxação da patela?

O termo luxação significa que algo saiu do lugar, ou seja, que uma articulação perdeu a congruência ou se deslocou. No caso da patela,  a forma mais comum de ocorrer luxação é quando ela se desloca para a lateral.


Instabilidade patelar, por que sai do lugar?

Isso ocorre quando possuímos fatores de risco para que a patela saia através de trauma e entorses de baixa energia.


Dentre os principais fatores de risco, podemos apontar características da anatomia de cada paciente que favorecem esse tipo de lesão:


Patela alta

A presença de uma patela mais alta que o normal faz com que a sua estabilidade e congruência com o osso do fêmur diminuam.


Frouxidão ligamentar 

A presença de frouxidão aumenta o riscos da patela sair do lugar pela frouxidão dos ligamentos.


Displasia da tróclea

Pessoas com displasia da tróclea possuem um encaixe mais raso da patela no fêmur fazendo com que a patela fique mais instável. 


Patela lateralizada

Pacientes que apresentam uma contratura das estruturas laterais apresentam um tilt para lateral de sua patela devido a uma tensão exacerbada dos músculos laterais e isso favorece a luxação.


Distúrbios de rotação do fêmur e da tíbia

Distúrbios de rotação do fêmur e da tíbia mudam os vetores de força que atuam na patela – jogando a mesma para lateral.


Pacientes que possuam essas, dentre outras características, e sofram traumas menores com entorses são mais propícios a terem luxação da patela.


Instabilidade patelar, consequências da instabilidade patelofemoral

Após uma luxação de patela, precisamos lidar com a lesão ligamentar que ocorre ( principalmente, do ligamento patelofemoral medial) e com os fatores de risco ainda presentes no paciente.


Consequência da lesão aguda

Após o episódio de luxação de lesão ligamentar, o paciente costuma apresentar um quadro clínico de dor, principalmente na região de dentro do joelho. Pode haver inchaço local e medo de mobilização da patela. 

A patela pode sair do lugar e voltar espontaneamente (maioria dos casos), mas também pode permanecer fora do lugar e necessitar de uma manobra de redução feita por um ortopedista, que irá colocá-la novamente no lugar.


Consequência subaguda da lesão / médio prazo

Um paciente com lesão do ligamento femoropatelar medial pode apresentar sintomas de insegurança e apreensão (sensação de que, a qualquer momento, a patela pode se deslocar novamente). 

Também pode haver dor recidivante, principalmente para agachar, subir e/ou descer escadas e podem ocorrer novos episódios de luxação com possíveis novas lesões associadas (cartilagem, por exemplo). 

Devido a esses problemas, não é incomum que estes pacientes evoluam com diminuição da força muscular e hipotrofia do quadríceps, o que acaba piorando os sintomas.


Consequências a longo prazo

Pacientes com múltiplas luxações, deslizamento inadequado na patela e repetidas lesões de cartilagem tendem a evoluir com artrose, principalmente na região femoropatelar. O quadro de artrose pode tornar a dor de difícil controle e de difícil tratamento/cura definitiva e, por isso, também é importante o diagnóstico precoce e tratamento.


Instabilidade patelar, como saber se tenho?

Enquanto o diagnóstico da primeira luxação de patela pode ser um pouco mais difícil, principalmente quando a patela é reduzida espontaneamente após o trauma, o diagnóstico da luxação recidivante da patela costuma ser de fácil identificação.

Isso porque, normalmente o paciente já vem com diversos episódios ocorridos e apresenta sinais e sintomas clássicos. Além disso, os exames de imagem ajudam muito na identificação das lesões e fatores de risco.


História clínica

A primeira coisa que identificamos para fazer o diagnóstico de luxação recidivante ou instabilidade femoropatelar é a história do paciente. Normalmente, o paciente já possui mais de um episódio de entorse e luxação, referindo que a patela sai do lugar com até eventual necessidade de redução por ortopedista. 

Além disso, é muito comum que este tipo de problema ocorra com pacientes específicos, principalmente mulheres jovens associadas à frouxidão ligamentar generalizada. Alguns pacientes com síndrome genéticas específicas também possuem essa propensão de luxação da patela e a presença destas doenças específicas já nos levam a pensar nesse tipo de alteração quando de frente a um problema no joelho.


Exame físico 

Após identificar um paciente de risco e uma história compatível, nossa atenção se volta para os dados de exame físico. 

No contexto de pronto socorro, uma patela luxada se apresenta como uma proeminência de deformidade lateral com dificuldade para movimentação do joelho.

Patelas que saíram e voltaram para o lugar, todavia, não apresentam deformidade evidente, mas demonstram alguns sinais que nos fazem diagnosticar esse problema.


Dentre os achados de exame físico, podemos encontrar:

  • Sinal do J: Esse é um sinal em que observamos uma movimentação em “J” invertido da patela ao esticarmos o joelho em decorrência de uma patela alta ou de um esporão na região da tróclea;
  • Hipermobilidade: Pacientes que super esticam joelhos e cotovelos além de 0° ou que tenham a mobilização do polegar ou do tronco muito exacerbada (frouxidão) costumam ter maior risco para luxação da patela;
  • Eixo em valgo: Pacientes com alinhamento do joelho para dentro apresentam vetor de lateralização da patela maior, fazendo com que o corpo puxe a patela para fora com maior intensidade. A análise do eixo é feita com o paciente em pé e membros esticados com o médico avaliando o alinhamento;


  • Tilt da patela ou tensão lateral: Avaliamos o retesamento das estruturas laterais através do teste de Tilt em que tentamos rodar a patela. Nos casos de tensão exacerbada, não é possível alinhar a patela da forma correta e isso é fator de risco para patela sair do lugar;


  • Avaliação rotacional: Utilizamos teste de rotação do quadril e joelho para avaliar possíveis alterações da rotação do membro que justifiquem um mal alinhamento rotacional que puxe a patela para fora (joelho torcido);
  • Teste da apreensão: Para avaliar o medo do paciente em relação à estabilidade da patela, podemos simular uma pressão para a patela sair do lugar e observar a reação dos pacientes.Em pacientes com luxação recidivante, isso irá criar uma sensação de medo e apreensão com possível tentativa de parar o movimento;
  • Mobilidade da patela: Pacientes com instabilidade da patela possuem maior mobilidade da mesma, e no testes do deslizamento a mesma costuma se locomover mais para fora do que o normal.

Exames complementares

Para complementar a avaliação, utilizamos de radiografias, tomografias e ressonâncias magnéticas que nos auxiliam a avaliar as lesões de ligamento, cartilagem, bem como avaliar todos os parâmetros que são fatores de risco para que a patela saia do lugar, como sua altura, torção do joelho, inclinação da patela, dentre outros.


Instabilidade patelar, como é feito o tratamento cirúrgico?

O tratamento cirúrgico da luxação recidivante da patela ou instabilidade femoro patelar pode variar bastante, a depender das alterações encontradas. 

Pode ser necessário até mesmo diversos procedimentos, como a distalização da patela (abaixar a patela), medialização patelar, release lateral, tratamento da lesão de cartilagem, trocleoplastia (aprofundamento do sulco da tróclea) e osteotomias para melhorar alinhamento da perna. 


De forma geral, porém, o tratamento cirúrgico que quase sempre é feito é a reconstrução do ligamento patelo femoral medial (às vezes isoladamente e as vezes em concomitante com os procedimentos acima).


Reconstrução do ligamento patelofemoral medial

Para reconstruir este ligamento, precisamos utilizar um enxerto, o qual irá fazer parte do novo ligamento formado. Esse enxerto utilizado é retirado, normalmente, ou dos tendões flexores (parecido com o LCA) ou retiramos uma tira do quadríceps.

O novo enxerto precisa passar através de uma passagem entre o fêmur e a patela e essa passagem é realizada através da segunda camada de estruturas profundas do joelho.


Após comunicar a parte interna da patela com o fêmur, utilizamos âncoras, parafusos e suturas para prender o enxerto na patela e prender o enxerto no fêmur.


É muito importante que essas ligações sejam feitas nos locais nativos do ligamento e que isso seja feito em uma tensão fisiológica para que a patela não fique muito presa e nem muito solta.


Reabilitação

A reabilitação pós operatória pode mudar, a depender do tipo de técnica cirúrgica empregada. No entanto, normalmente deixamos um imobilizador em conjunto com muletas para proteger a descarga de peso ao solo e evitar movimentos bruscos e profundos de flexão do joelho ou de entorse.

Na maioria das vezes, o paciente costuma ficar um dia internado para observar o pós operatório, obter medicação para dor e realizar o primeiro contato com a fisioterapia.

Após a cicatrização, é de suma importância que o paciente ganhe força muscular, movimento e equilíbrio para que o tratamento seja completo.


Instabilidade patelar, é possível não operar a luxação da patela?

Já vimos que existem diversas alterações que propiciam a patela sair do lugar e que isso pode ocorrer de forma frequente e causar sérios desconfortos ao paciente.

Dito isso, ainda existe espaço para que o paciente não precise operar?

A possibilidade de tratamento conservador irá depender de algumas características. 

No contexto de luxação recidivante, tudo se trata de risco e retorno, ou seja,  qual o risco de uma patela voltar a sair do lugar e qual o grau de sintomas do paciente.

Para tomarmos essa decisão iremos analisar algumas características


Número de recidivas 

Pacientes com diversas luxações possuem um risco aumentado de novas luxações e costumam precisar de abordagem cirúrgica para poder estabilizar adequadamente a patela. Pacientes que tiveram primo-luxação podem ser candidatos ao tratamento conservador.


Idade 

Pacientes mais novos, em geral adolescentes na segunda década de vida, costumam ter mais chance de recorrência. De forma geral, quanto mais novo o paciente, maior a chance da patela voltar a sair do lugar.


Tipo de trauma

Pacientes com maior risco de luxação recidivante costumam ter deslocamento com traumas de energia mais baixa (por exemplo, ao girar, descer escadas, dançar). Pacientes que tiveram lesões isoladas de alta energia costumam ter menores riscos de luxação recidivante.


Grau e número de fatores de risco 

Pacientes que possuam poucos fatores de risco e com alterações discretas podem ser candidatos ao tratamento conservador. Já pacientes que possuam, por exemplo, uma frouxidão muito grande, uma paleta muito alta, uma tróclea muito displásica ou um eixo da perna muito alterado, costumam precisar da estabilização cirúrgica de forma adequada.


Lesões associadas

Algumas lesões podem indicar mandatoriamente um tratamento cirúrgico. Fraturas osteocondrais e presença de corpos livres dentro do joelho após uma luxação são um exemplo de situação em que a cirurgia é fortemente indicada.


Grau de atividades esportivas

Alguns pacientes podem precisar de uma reabilitação mais rápida ou possuir uma tolerância menor à recidiva por participarem de esportes de alto rendimento. Esses pacientes podem ser candidatos a tratamento cirúrgico mesmo após o primeiro episódio de luxação, a depender dos fatores de risco encontrados.


Dessa forma, os pacientes que tiveram apenas uma luxação, possuem poucos fatores de risco, são atletas recreativos, e estão em idade mais avançada, o tratamento conservador pode ser realizado com maior taxa de sucesso.

 Nesses casos, precisamos de uma reabilitação para melhora da dor, ganho de movimento, estímulo da musculatura e fortalecimento dos músculos responsáveis por estabilizar o joelho e a patela, ganho de equilíbrio e retorno gradual à atividade esportiva. Uma boa reabilitação fisioterápica é de suma importância nestes casos.


Entenda seu joelho: Artrose

Artrose de joelho, o que é?

A artrose, ou comumente chamada como desgaste do joelho, é uma doença multifatorial, ou seja, pode ocorrer por diversos motivos e engloba fatores mecânicos, alterações no alinhamento das pernas (pernas tortas) e alterações inflamatórias que fazem com que tenhamos pioras agudas da dor, com inchaço e inflamação no joelho.

Artrose de joelho, por que ocorre?

Vários fatores influenciam o seu aparecimento, entre eles:



Genéticos 

Algumas pessoas estão mais propensas do que outras devido ao fator genético, contudo, isso não é o único fator.


Doenças inflamatórias 

Algumas doenças, como a artrite reumatóide, gota e outras artrites podem lesionar diretamente a cartilagem, fazendo com o que o próprio corpo desgaste a cartilagem do joelho.


Sequela de lesões na perna e no joelho

Algumas fraturas ao redor do joelho fazem com que, além dos ossos, a cartilagem fique machucada. Muitas vezes, mesmo após a cicatrização do osso, essa cartilagem danificada fica cada vez mais desgastada, levando a uma quadro de artrose ao longo do tempo.

Em alguns casos, as fraturas podem cicatrizar na posição errada fazendo com que um lado do joelho fique mais sobrecarregado do que outro, dando origem a lesões na cartilagem que vão evoluir para artrose.


Seqüela de lesões nos meniscos e nos ligamentos

A ausência de meniscos e ligamentos fazem com que o nosso joelho fique mais frouxo, menos lubrificado e menos amortecido. Ao longo do tempo, isso faz com que nosso joelho se desgaste, evoluindo com lesões repetidas de cartilagem e desgaste/artrose precoce.


Obesidade e comorbidades

Sabemos também que a presença de artrose primária está muito correlacionada com outros problemas de saúde, como obesidade, diabetes e outras doenças crônicas. Essa doenças não só aumentam a carga na articulação, como aumentam a inflamação que faz com que mais cartilagem seja degradada.


Ao longo do tempo, a inflamação, em conjunto com os desgastes dos ligamentos e meniscos, fazem com que haja perda de cartilagem cada vez maior até que o joelho fique, muitas vezes, com contato osso com osso. Isso causa dor e progressão das deformidades.

Sendo assim, precisamos entender cada fator e tratar cada paciente individualmente, a depender da causa de sua artrose.


Artrose de joelho, consequências

A artrose do joelho está ficando cada vez mais frequente, principalmente devido ao aumento da população de idosos. Trata-se de uma condição irreversível, que não possui cura e que está associada a diversas consequências na vida do paciente. 

O tratamento envolve diversas terapias cirúrgicas e não cirúrgicas para tratar desse desgaste.



Vamos avaliar então as principais conseqüências da artrose:


Dor 

O principal sintoma que esses pacientes apresentam é a dor. Esse sintoma, inclusive, pode ter diversas origens dentro de um joelho com artrose: 

  • Alterações ocorridas pela perda de cartilagem;
  • Inflamação;
  • Sobrecarga e mudança de eixo, que podem levar à sinovite (inflamação da sinóvia);
  • Edema ósseo (inchaço no osso);
  • Tendinites;
  • Travamentos, dentre outras fontes de dor. 

A dor costuma piorar com atividades de maior impacto, mas em períodos de agudização e inflamação o paciente pode chegar a ter dor ao repouso. 

Muitas vezes, esses pacientes já possuem dor há muito tempo e sofrem de dor crônica, necessitando de terapias e medicações especiais para aliviar este sintoma.

Inclusive, a dor é um dos principais parâmetros para a condução do tratamento.


Inflamação e inchaço

Pacientes com artrose podem ter períodos em que ocorre uma maior inflamação do joelho, que se apresentam com um derrame ou inchaço no joelho (água do joelho). 

Estes períodos costumam ser dolorosos e limitar a movimentação e amplitude do joelho.


Deformidade

Pacientes que possuem artrose costumam ter perda de cartilagem e, muitas vezes, sofrem de erosões no osso, meniscos e ligamentos. 

Essas alterações fazem com que a perna como um todo possa se deformar, levando a um alinhamento anormal em varo ou em valgo, a depender do ponto de maior desgaste do joelho. Essas deformidades, se não tratadas, costumam ser progressivas e afetar muito a mobilidade, dor e qualidade de vida.


Contraturas e Diminuição de movimento

Em decorrência da inflamação, deformidade, dor  e todo o processo de desgaste, nossos ligamentos e músculos sofrem contraturas que podem não ser redutíveis.

Essas contraturas, em conjunto com as deformidades, bicos de papagaio e outras alterações, fazem com que o paciente tenha limitação do movimento normal do joelho, ou seja, que sua capacidade de esticar e dobrar fique prejudicada e o joelho fique rígido. 

Essa limitação pode atrapalhar algumas atividades diárias e é outra consequência da artrose.


Diminuição de atividades

Devido a todas as alterações de alinhamento, dor, inflamação, contratura e diminuição de movimento, caso não seja tratada, a artrose limita muito as atividades do paciente e, em casos graves, pode limitar até mesmo o andar do paciente. 

Essas alterações fazem com que ele fique cada vez mais dependente, principalmente pois nesses casos pode haver uma perda de massa muscular importante associada ao desuso, o que causa ainda mais dependência, em um ciclo vicioso.


Piora cardiovascular

Todo esse desuso e diminuição de atividades podem refletir e influenciar a reabilitação e tratamento sistêmico, ou seja, diminuir a capacidade pulmonar, vascular e cardíaca desses pacientes que, muitas vezes, precisam se exercitar e não conseguem devido ao agravo da artrose. 

Adaptação de exercícios e acompanhamento em conjunto com profissional adequado é importante para que o ganho cardiovascular possa ser atingido de forma segura, sem piorar o quadro da artrose.


Pior qualidade de vida / humor  

Pacientes que possuem dor e limitação de função experienciam uma piora de sua qualidade de vida e de sua saúde mental. O não tratamento da artrose pode estar associado com aparecimento de distúrbios psiquiátricos, como depressão, ansiedade e irritabilidade. Em casos em que já haja quadros significativos instalados, há necessidade de seguimento com equipe multiprofissional com ajuda psicológica e psiquiátrica, se necessário.


Artrose de joelho, como saber se tenho?

Um paciente com artrose ou desgaste do joelho pode ser fácil de ser identificado quando possui uma história de longa data, artrose grave ou mesmo alterações evidentes ao exame físico e radiológico. 

Alguns pacientes, porém, possuem alterações mais sutis e o ponto de inflexão para que consideremos as alterações de desgaste encontradas como uma artrose instalada pode não ser tão clara em alguns casos.

Dessa forma, apesar do diagnóstico da artrose poder ser feito de maneira clínica, em muitos casos, o uso de exames complementares ajudam a entender e fechar o diagnóstico.


Avaliação da história clínica

O primeiro parâmetro que usamos para pensar em um quadro de artrose é a história clínica do paciente. Normalmente, encontramos um quadro com um tipo de dor mais insidiosa, pode haver histórico de traumas, fraturas ou cirurgias prévias no joelho.

Além disso, a localização da dor costuma ser mais difusa em casos de artrose tricompartimental, mas pode ser pontual no caso de artrose isolada de um compartimento do joelho e costuma ocorrer em pacientes de maior idade e estar associada a obesidade e outras alterações sistêmicas e endocrinológicas.


Exame físico

Ao examinar o paciente, nos deparamos com crepitações, inchaço, deformidade, dor, diminuição do movimento e contraturas típicas de cada tipo de artrose.



Exames de imagem

Dentro dos exames de imagem, o principal utilizado é a radiografia comum. Na maioria dos casos, conseguimos perceber pelo raio X a deformidade, esclerose, cistos, diminuição do espaço articular e formação de bicos de papagaio (osteófitos) clássicos da artrose. 

Nesse contexto, é importante realizar o raio X com carga (pisando no chão) e, além das radiografias comuns de frente e perfil, novas incidências axiais, tangenciais e panorâmicas costumam ajudar no diagnóstico.


Caso o diagnóstico seja mais incerto, ou não haja alterações visíveis ao raio X, a ressonância magnética pode avaliar alterações mais precoces e sutis, como degeneração da cartilagem, meniscos e ligamentos que já possam indicar um início da artrose de joelho.

Artrose de joelho, como é feito o tratamento cirúrgico?

Após a falha do tratamento não cirúrgico, temos algumas opções de tratamento mais invasivo para melhora das queixas na artrose. 

A melhor opção deve ser feita de maneira individualizada para cada paciente e deve levar em conta fatores como: 

  • Problemas de saúde;
  • Funcionalidade;
  • Severidade do quadro;
  • Procedimentos prévios;
  • Desejo do paciente, entre outros fatores. 


Conversaremos agora sobre algumas possibilidade cirúrgicas:



Artroscopia 

Trata-se de uma modalidade de tratamento em que realizamos uma limpeza, ou toalete, dentro do joelho. Na artrose, algumas vezes, as lesões de cartilagem, menisco e fragmentos ósseos se soltam dentro do joelho e podem levar a corpos livres que causam sintomas, como instabilidade e travamento. 

A artroscopia é uma cirurgia de menor porte e pode ser útil em alguns casos menos severos em que há um sintoma mecânico de travamento e bloqueio no joelho, contudo não deve ser feita de rotina para todos os pacientes. 

A artroscopia para a artrose vem sendo cada vez menos utilizada devido a estudos recentes e deve ser adotada em casos específicos.


Osteotomia 

Trata-se de uma cirurgia de realinhamento da perna. Em alguns casos de artrose, o desgaste ocorre de forma leve e assimétrica, fazendo com que um compartimento ao lado do joelho fique mais sobrecarregado e desgastado do que o outro.

Nestes casos, e em pacientes de menor idade e maior demanda, a cirurgia de osteotomia pode fazer sentido para que o lado acometido pelo desgaste tenha sua carga aliviada. 

Mudando o eixo de carga, a forma como pisamos diminui a dor e a progressão da deformidade no lado afetado. 

Essa cirurgia tem uma durabilidade de, aproximadamente, 10 anos antes de novas alterações de desgaste ou outras alterações começarem a ocorrer e pode ser uma boa opção para pacientes específicos que desejam adiar a realização de uma prótese.


Prótese parcial de joelho

Para pacientes mais idosos, que possuam menor demanda e que tenham artrose em apenas um compartimento ou lado do joelho, a opção de uma prótese parcial do joelho pode ser uma alternativa. Neste tratamento, realizamos a substituição parcial do joelho por uma prótese de metal. 

Como se trata de uma prótese parcial, os ligamentos originais do joelho são mantidos e há uma menor morbidade no tratamento do que na prótese total do joelho, com maior funcionalidade e naturalidade do movimento. 

Neste tipo de prótese, porém, não conseguimos mudar as alterações de eixo da perna (pernas muito tortas) e, por isso, nem sempre pode ser realizada.


Prótese total de joelho

Trata-se do principal tratamento cirúrgico realizado para a artrose refratária do joelho. Com a substituição do joelho por componentes de metal e polietileno, a prótese de joelho consegue aliviar com maior previsibilidade e consistência as queixas e deformidades da artrite. 

A durabilidade das próteses de hoje em dia pode chegar a 20 anos e costuma ser o carro chefe de tratamento para os casos mais graves, com joelho mais torto e sem melhora clínica. 

Esta é considerada uma cirurgia de grande porte (é realizado um corte no meio do joelho) que necessita de preparação e avaliação multi especialista para sua realização.


Bloqueio de nervos geniculares

Trata-se de uma modalidade nova de tratamento em que utiliza-se de medicamentos e equipamentos para “queimar” os nervos que inervam o joelho.

Dessa forma, pode-se obter um alívio das dores, pois o canal que leva a percepção de dor é destruído. 

São realizadas ablações guiadas por radiografias ou ultrassom em 3 principais pontos do joelho, bloqueando os nervos geniculares, responsáveis pela dor.

Em casos de pacientes que não possuam condições para realizar prótese de joelho e não desejam ser submetidos a procedimentos maiores, essa nova modalidade de tratamento pode ser uma boa opção de melhora da dor. 


Artrose de joelho, é possível não operar?

Não somente é possível não operar, como é mais provável que não seja necessário a realização de uma cirurgia. 

Na maioria das vezes, o tratamento não cirúrgico é o tratamento de escolha inicial para o manejo da artrose de joelho. Idealmente, deve-se associar a terapias menos invasivas para que se obtenha um resultado mais duradouro e com menos complicações. 

É claro que existem exceções, mas de forma geral, começamos o tratamento da artrose sem a necessidade de uma cirurgia.


Os principais tratamentos não cirúrgicos para a artrose inicial são:



Orientações sobre a doença e atividades

É de suma importância o paciente entender os fatores de risco de piora da doença, entender suas limitações e o que é necessário para sua melhora. Adequando expectativas, o paciente possui mais chance de aderir ao tratamento e de realizar a reabilitação por mais tempo, levando a um resultado melhor.


Emagrecimento e controle de comorbidades

A perda de peso diminui a carga em cima da articulação, fazendo com que haja menor desgaste e sobrecarga mecânica, aliviando assim, os sintomas gradualmente. 

O controle de doenças inflamatórias, como diabetes, hipertensão e doenças da tireóide, por exemplo, diminuem a inflamação sistêmica e também ajudam no tratamento da artrose.


Tratamento fisioterápico com analgesia, fortalecimento e reabilitação seriada

Trata-se do carro chefe do tratamento da artrose. Através de diversas estratégias fisioterápicas, é possível fortalecer a musculatura, melhorar a dor, ganhar equilíbrio e melhorar a marcha, contribuindo para a melhora da qualidade de vida.


Medicações analgésicas, anti inflamatórios, condroprotetores e opioides de resgate, se necessário

Medicações podem ser usadas para ajudar no processo. Desde analgesicos comuns para melhora da dor aguda, doses cautelares de anti inflamatório em períodos de maior agudização e protetores de cartilagem podem ser aliados no combate à artrose.


Aplicações de ácido hialurônico e corticoides dentro da articulação do joelho

Trata-se de outro tratamento com excelente custo benefício. Através da aplicação de ácido hialurônico, ocorre uma melhora da dor, maior lubrificação, diminuição da inflamação e da mobilidade ao paciente. 

Com a infiltração pode-se obter boa resposta por até 6-12 meses, podendo ser repetida, caso necessário. 


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Dr. Diego Munhoz

Médico ortopedista especialista em cirurgia de joelho graduado pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP.

Acompanha com proximidade o quadro clínico do paciente e atua do diagnóstico a reabilitação!

  • Graduado em medicina pela Universidade de São Paulo (USP);
  • Residência em Ortopedia pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP (IOT HC FMUSP);
  • Especialização em cirurgia de Joelho pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP (IOT HC FMUSP);
  • Preceptor dos residentes de ortopedia durante o ano de 2018 no Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP (IOT HC FMUSP);
  • Preceptor dos alunos de medicina(internos) durante o ano de 2019 Faculdade de Medicina da USP (IOT HC FMUSP);
  • Habilitado em Cirurgia Robótica do Joelho;
  • Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho;
  • Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia;
  • Atualmente, cursa doutorado pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP (IOT HC FMUSP).
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