Luxação do joelho: como proceder?

A luxação do joelho é definida como a perda de congruência articular dos ossos do joelho e está associada a lesões multi-ligamentares.

Luxações do joelho representam lesões raras, mas sérias devido ao dano às partes moles e estruturas estabilizadoras que podem colocar o membro em risco.

Sua incidência é de 1/10.000 a 1/100.000 habitantes e correspondem à 0,02% a 0,1% das lesões ortopédicas.

No entanto, esses números são subdiagnosticados devido a porcentagem de casos com redução espontânea, ou seja, quando o joelho volta ao lugar sem nenhuma intervenção.

Quais as causas da luxação no joelho? 

Estas lesões podem ocorrer por diversos mecanismos, por exemplo:

• Traumas de alta energia, como quedas de alturas elevadas e acidentes de carro ou moto. Podem gerar grande dano às estruturas do joelho;
• Traumas de baixa energia que, normalmente, ocorrem no âmbito esportivo;
• Danos de baixa ou ultra baixa energia, como queda do solo ou deslizamento ao andar. Estes danos representam até 40 % das luxações e ocorrem em pacientes com obesidade.

Como é o diagnóstico da luxação do joelho?

As luxações de joelho requerem avaliação direcionada e detalhada da história do paciente e execução de exame físico.

É necessário atentar para o mecanismo do trauma e para as potenciais lesões associadas.

Inclusive, quando identificamos lesões multi ligamentares, sempre devemos pensar na possibilidade da ocorrência de uma luxação de joelho reduzida espontaneamente.

No geral, existem duas categorias distintas de pacientes: os que estão na emergência do hospital ou os que procuram o médico no consultório.

Para os pacientes encontrados na emergência, devemos fazer uma avaliação detalhada do membro, pele, perfusão, pulsos, bem como uma avaliação visual e tátil da superfície articular.

Caso o joelho esteja luxado, é importante realizar avaliação vascular detalhada sem adiar muito a redução da luxação.

Ressaltamos que o exame físico pode ser difícil na fase aguda dolorosa.

Quando o paciente vai até o consultório, fazemos um exame físico bastante detalhado no qual buscamos identificar as condições da articulação, bem como avaliar e graduar a força motora, a marcha e uma possível perda sensorial.

Após a avaliação inicial, poderemos solicitar alguns exames de imagem.

Por exemplo, a radiografia pode ajudar a identificar a direção da luxação e lesões ósseas associadas.

Em muitos casos, será preciso fazer a redução da luxação e aguardar alguns dias para que a dor e o edema diminuam, de modo que seja possível avaliar as condições do joelho mais detalhadamente.

Então, a ressonância magnética será um exame muito útil após estabilização adequada do paciente para avaliar o grau de extensão de lesão de partes moles, como ligamentos, meniscos e lesão osteocondral. Além disso, este exame nos auxilia a avaliar lesões vasculares com alta sensibilidade e especificidade.

No diagnóstico, devemos buscar indícios de lesões vasculares, nervosas e ligamentares.

Alguns estudos recentes evidenciaram a incidência de 3 a 18% de lesão vascular nos casos de luxações do joelho, sendo que essas lesões ocorreram mais frequentemente em pacientes de 20 a 40 anos.

Devemos frisar que as lesões vasculares associadas à luxação de joelho são consideradas uma emergência e seu manejo é prioritário em relação às lesões ortopédicas.

Isso porque, um atraso no tratamento vascular pode ser catastrófico, podendo levar até à necessidade de amputação quando há uma demora maior que 8 horas para tomar as medidas cabíveis.

As lesões neurológicas associadas à luxação também podem ser graves. Estudos recentes reportaram que elas ocorrem em cerca de 25% dos casos de luxação.

Existem alguns fatores que levam à maior ocorrência destas lesões, por exemplo:

• Alto IMC do paciente;
• Fratura da cabeça da fíbula;
• Ocorrência de lesão vascular.

Devido à extensão da luxação do joelho, estes pacientes requerem investigação e planejamento extenso para identificar as lesões associadas e garantir estabilidade para o tratamento.

Tratamento da luxação do joelho

O tratamento da luxação do joelho ocorre em fases distintas. Inicialmente, teremos que tomar as medidas corretas na fase aguda da lesão:

• Redução imediata da luxação;
• Estabilização – a estabilização inicial deve ser temporária e não deve atrasar a reavaliação vascular;
• Revascularização, se necessário.

Historicamente, na maioria dos casos os tratamentos eram conservadores, com tempo elevado de imobilização. No entanto, a literatura mais recente mostra que esses resultados são inferiores aos obtidos com o tratamento cirúrgico.

Existem casos, nos quais a cirurgia será emergencial, por exemplo:

• Luxação exposta;
• Luxação irredutível;
• Lesão arterial, lembrando que o atraso ou falha da reconstrução do fluxo sanguíneo por mais de 8 horas aumenta drasticamente a taxa de amputação.

Assim, o cirurgião deve priorizar sua avaliação e investigação nos fatores que podem indicar a necessidade de intervenção precoce.

Apesar de no passado não haver consenso em relação ao “timing da cirurgia”, estudos mais recentes enfatizam a importância da intervenção precoce, ou seja, em menos de 3 semanas após a ocorrência da lesão, quando não estamos diante de uma situação emergencial. 

Isso porque, este período é suficiente para diminuição do edema e resposta inflamatória sem que haja formação de tecido cicatricial.

A técnica cirúrgica a ser utilizada irá depender do tipo e extensão da lesão, bem como das estruturas lesionadas.  

Ainda hoje, existem controvérsias sobre tipo de enxerto, timing cirúrgico e técnica cirúrgica mais indicada.

Como será a recuperação do paciente?

A reabilitação do paciente deve ser voltada para o padrão de lesão.

Os principais objetivos na reabilitação serão proteger o reparo cirúrgico, maximizar a força de quadríceps e restaurar a extensão completa do joelho.

Neste período, será essencial evitar a hiperextensão do joelho e a contratura de cadeia aberta de flexores por cerca de 6 a 8 semanas.

Normalmente, o retorno ao esporte leva, no mínimo, 9 a 12 meses.

Como vimos, a luxação do joelho é uma lesão importante, que demanda atendimento de urgência. Adiar o tratamento pode trazer complicações sérias e irreversíveis.

Por isso, não demore em procurar atendimento médico ao sofrer alguma lesão no joelho que provoque dor, inchaço e perda das funções da região.