Tratamento cirúrgico do ligamento cruzado posterior

Como será o tratamento cirúrgico do ligamento cruzado posterior (LCP)?

Exemplos de enxerto de doadores/cadáver: à direita um enxerto retirado do tibial anterior e à direita um tendão de aquiles com plug ósseo.

Materiais de fixação

Para que o ligamento cruzado posterior seja fortemente fixado, é mais comum realizarmos uma fixação dupla contando com parafusos, postes e arruelas, botões, âncoras e outras técnicas. 

De forma geral podemos elencar alguns pontos chaves para sucesso do tratamento cirúrgico: 

• Identificar e tratar todas as lesões;
• Colocar túneis anatomicamente adequados;
• Inserção anatômica dos enxertos;
• Usar enxerto forte;
• Minimizar dobras de enxerto;
• Tensionar o enxerto entre 70 e 90°;
• Tensionamento adequado do enxerto(dispositivo biomet de tensionamento mecânico);
• Utilizar fixação primária e backup;
•  Reabilitação adequada. 

Equipamentos

Partes do procedimento utilizam tanto via aberta quanto artroscopia. Deve-se ter todos os materiais disponíveis quando necessários, dentre eles:

• Material para Artroscopia;
• Afastadores;
• Equipamento para retirada do enxerto;
• Parafusos normais/canulados/arruelas;
• Parafuso de interferência;
• Guias do LCP;
• Brocas;
• Fios guias;
• Pinos ;
• Entre outros.

“Timing” da cirurgia - Qual a melhor hora para ser operado?

O melhor momento de operar o ligamento cruzado posterior irá depender dos seguintes fatores: Status vascular, estabilidade da redução, condições sistêmicas e lesões associadas.

Lesões do LCP + LCA + LCM podem ser tratadas do LCM conservadoramente por 4-6 semanas e depois submetidas a reconstrução do pivô central (cruzados). Outros casos podem necessitar de reconstrução medial associada a depender de cada caso. 

Lesões LCP + LCA + canto-póstero lateral são tratadas assim que possível. A cirurgia de reparo/reconstrução entre 2-3 semanas proporciona tempo suficiente para que a artroscopia seja possível após cicatrização capsular e, ao mesmo tempo, ainda possibilita o reparo primário das estruturas posterolaterais. 

Lesões ligamentares múltiplas abertas podem necessitar de procedimento estagiado. As lesões capsulares e ligamentares periféricas são reparadas junto com a limpeza inicial e o Pivot central é reconstruído após cicatrização da ferida (sempre confirmar redução tibiofemoral nas reconstruções tardias).

Apesar das considerações acima, sempre considerar a individualidade do paciente (por exemplo, lesões vasculares, lesões de pele, outras lesões ósseas e outras lesões sistêmicas podem adiar o tratamento ou adiantar).

Técnica cirúrgica de reconstrução do LCP 

As duas técnicas abaixo são as principais utilizadas na reconstrução do LCP. 

Existem vantagens e desvantagens de cada técnica e cada caso deve ser avaliado de acordo com suas devidas peculiaridades e preferências do cirurgião

Imagem da esquerda mostra a técnica usando um túnel através da tíbia (transtibial) enquanto a técnica da direita mostra a técnica inlay, em que o enxerto é fixado na tíbia com um parafuso posterior.

Defensores da técnica inlay advogam dizendo que ela elimina o “killer turn” e que reproduzem o ligamento de forma mais anatômica.

Pacientes com osteopenia ou fraturas prévias podem requerer técnica inlay para evitar migração proximal do enxerto.

Na reconstrução, deve-se ter muito cuidado com as estruturas vasculares, pois estão muito próximas do ligamento cruzado posterior.

A imagem abaixo exemplifica todo o trajeto do enxerto (em amarelo) e mostra a diferença de tensão do ligamento cruzado anterior antes e depois da fixação e tensionamento do ligamento cruzado posterior, colocando a tíbia no lugar.

Complicações

O risco de infecção sempre existe nas cirurgias, porém é ainda extremamente raro. 

Frouxidão residual (mais comum) - atribuída à falha na tensão/fixação, falha em reconhecer instabilidade adicionais, reabilitação agressiva. 

Lesão neurovascular (a mais temida) - precisa-se de boa compreensão da anatomia, afastamento de partes moles de cabeça medial do gastrocnêmio. Cirurgias de revisão aumentam a chance. 

Necrose avascular do CFM - pode ocorrer devido à dano ao osso subcondral e presença de túnel muito perto da cartilagem (sintomas começam meses/anos após reconstrução). 

Artrofibrose - pode necessitar de manipulação sob anestesia e quebra de aderências. 

Sd. Compartimental - pode ocorrer em lesões multiligamentares por extravasamento de soro. 

Além disso, o paciente poderá ter dor anterior do enxerto.

Pós operatório 

O pós operatório do LCP (cruzado posterior) é mais demandante do que o do LCA (cruzado anterior). A recuperação completa pode levar até 1 ano e deve ser focada em ganhar amplitude de movimento, reduzir dor e edema e fortalecimento de quadríceps. 

Deve-se evitar estresse no enxerto e restringir a translação posterior. Exercícios de cadeia aberta de flexores devem ser evitados por 3 meses. 

Imobilizador externo em dobradiça travado em extensão deve ser usado nas primeiras semanas. Descarga de peso deve ser feita com muletas nas primeiras 4-6 semanas e progressão conforme tolerado após. 

A progressão da amplitude de movimento passiva do joelho é supervisionada. Os exercícios devem ser feitos com o paciente em pronação para evitar estresse na reconstrução. 

Fortalecimento e isometria de quadríceps são realizadas assim que tolerado. 

O retorno ao esporte é programado em, no mínimo, 6-12 meses após boa força e controle muscular. 

É possível não operar o LCP?

De forma geral sim, é possível. Deve-se ter em mente, contudo, que alguns requisitos precisam ser preenchidos. 

Lesões isoladas de baixo grau podem ser tratadas conservadoramente. Nestes casos, deve-se trabalhar para a inflamação, ganho de amplitude de movimento e fortalecimento de quadríceps. O retorno às atividades do dia a dia pode ser esperado em 3-6 semanas a depender da gravidade e objetivos dos pacientes. 

Lesões combinadas (multi ligamentares) e lesões crônicas grau 2 ou 3 sintomáticas que falharam no tratamento conservador são candidatas ao tratamento cirúrgico se os pacientes não quiserem modificar atividades de vida. 

Avulsões ósseas, na maioria dos casos, precisam ser re-inseridas com parafusos de tração ou suturas trans-ósseas enquanto lesões no meio da substância requerem reconstrução ligamentar quando indicadas.

Indicações e contraindicações 

Indicações cirúrgicas para tratamento cirúrgico do LCP incluem: 

•  Lesão grau 3 aguda;
• Lesão crônica grau 3 com instabilidade após tratamento conservador; 
• Lesões agudas do LCP com avulsão óssea ou lesões do canto posterolateral;
• Lesão do LCP como lesão associada de lesão multiligamentar (especificamente lesão grau 2 ou + do LCM ou lesão do LCA).

Indicações relativas

• Lesão grau 2 do LCP em paciente jovem, ativo com instabilidade sintomática após tratamento conservador.

O manejo não cirúrgico do LCP envolve um longo trabalho de reabilitação e restrição de atividades que forçam a sua atuação. Deve-se evitar, inicialmente, o fortalecimento dos tendões flexores e focar no fortalecimento de quadríceps. 

O ganho de movimento deve ser feito, de preferência, em posição de “barriga para baixo” para evitar a ação contrária da gravidade.

Procure sempre um ortopedista especialista em joelho para te orientar!